Открытые повреждения мочеиспускательного канала

20 Августа в 11:23 915 0


Открытые повреждения мочеиспускательного канала сопровождаются нарушением целости кожных покровов. Причиной травмы обычно являются колотые, резаные раны, а также огнестрельные ранения. Такие повреждения могут быть изолированными и комбинированными. 

Этиология и патогенез

При неглубоких колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самопроизвольно закрывается при удалении колющего орудия и очень скоро заживает. Подобные ранения клинически проявляются выделением небольшого количества крови из раны и наружного отверстия мочеиспускательного канала и незначительными болями при практически полном отсутствии нарушения мочеиспускания. При более глубоких колотых ранах промежности, кроме уретры, могут быть одновременно повреждены как прилегающие мягкие ткани, так и половой член, мочевой пузырь и прямая кишка. Кровотечение приводит к образованию значительных гематом, а при попадании мочи в рану возникает инфильтрация мочой и нагноение урогематомы. 

Резаные раны мочеиспускательного канала характеризуются уретроррагией, нарушением мочеиспускания. При полном пересечении уретры моча выделяется через рану кожи, а при частичном — как из наружного отверстия уретры, так и из раны кожи. При полном пересечении мочеиспускательного канала его концы расходятся, что препятствует мочеиспусканию и катетеризации мочевого пузыря. Рваные раны уретры встречаются редко и всегда в висячей ее части, чаще одновременно с ранением полового члена, который иногда оказывается оторванным. 

Огнестрельные (пулевые и осколочные) раны уретры редко встречаются в мирное время, часто наблюдаются во время военных действий. Различают ранения касательные, сквозные и слепые, а по локализации — ранения висячей, бульбозной и задней части мочеиспускательного канала. Особенностью огнестрельного ранения уретры являются обширные дефекты ее стенки в месте повреждения. Ранения уретры часто бывают комбинированными и сопровождаются повреждением костей, прямой кишки, полового члена. Ранение висячей части мочеиспускательного канала в большинстве случаев сопровождается повреждением пещеристых тел уретры и полового члена, мошонки и ее органов.

Нарушение целости заднего отдела мочеиспускательного канала влечет за собой затекание мочи через дефект в его стенке с образованием мочевых затеков, а в дальнейшем — длительно не заживающих свищей уретры. Нередко при ранении задней части уретры моча при каждом мочеиспускании выделяется из наружного отверстия раневого канала на бедре, ягодице, промежности, в области тазобедренного сустава. Моча пропитывает тазовую клетчатку, поддерживая в ней воспалительный и некротический процессы, что значительно ухудшает состояние больного, особенно при узком и длинном раневом канале, не обеспечивающем полного отхождения мочи. 

Симптоматика и клиническое течение

Основными признаками огнестрельного ранения мочеиспускательного канала являются уретроррагия и нарушение мочеиспускания. В случае изолированного поверхностного повреждения висячей (стволовой) части уретры основными симптомами являются кровотечение из окружающих уретру тканей, наружного отверстия уретры и раны во время мочеиспускания, а иногда задержка мочеиспускания. При ранении промежностной части уретры к этому присоединяется гематома (урогематома) мошонки и промежности. При тяжелом комбинированном повреждении уретры на первый план выступает тяжелое состояние раненого вследствие шока и кровопотери. 

Диагностика

При открытых повреждениях мочеиспускательного канала, как и при закрытых, основное значение в диагностике имеет уретрография. Дифференциальная диагностика ранений заднего отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря основывается на том, что при ранении мочевого пузыря выделение мочи из раневого отверстия бывает непроизвольным и постоянным, а при ранении уретры связано с актом мочеиспускания. 


Диагностика огнестрельных повреждений висячей части не вызывает особых трудностей в связи с выраженной клинической симптоматикой, тогда как диагностика ранений других отделов мочеиспускательного канала более трудна и требует специального обследования (уретрография).

Лечение

Лечебная тактика при ранениях мочеиспускательного канала принципиально не отличается от таковой при закрытых его повреждениях. Однако в связи с более быстрым развитием инфицирования раны и воспалительных осложнений необходимо экстренное отведение мочи. В случае невозможности наложения мочепузырного свища вследствие тяжелого общего состояния раненого применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря или троакарную цистостомию. 

Важными этапами лечения при ранениях мочеиспускательного канала являются первичная хирургическая обработка раны, широкое рассечение урогематомы (чаще всего у промежностно-мошоночного угла), гемостаз и подведение дренажей непосредственно к месту ранения уретры. 

Восстановление целости и проходимости мочеиспускательного канала после открытых его повреждений выполняют принципиально так же, как при закрытых травмах. При обширных повреждениях и позднем поступлении пострадавшего восстановление уретры производят вторым этапом после полной ликвидации воспалительных изменений. Первичный шов уретры возможен при ранении висячей части мочеиспускательного канала и при отсутствии большого диастаза ее концов. 

При лечении укушенной раны, если она нанесена животным, необходимо делать прививки против бешенства, а при колотых и резаных ранах — вводить противостолбнячную сыворотку. При слепых ранениях обязательным условием является удаление ранящего предмета. Рану подвергают первичной хирургической обработке в сочетании с экономным удалением поврежденных тканей. 

Прогноз

При повреждениях мочеиспускательного канала прогноз зависит от тяжести травмы, а также от своевременности и правильности проведенного лечения. Наиболее частым поздним осложнением травмы мочеиспускательного канала является стриктура уретры или ее облитерация. Наихудший прогноз — в случае развития тазовой урогематомы и флегмоны, которые могут привести к уросепсису и летальному исходу, если не предпринято своевременное оперативное лечение.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология