Острый пиелонефрит беременных

06 Августа в 11:52 2796 0


Острый пиелонефрит беременных в связи с высокой частотой выделен в особую форму заболевания. Острый пиелонефрит наблюдается в среднем в 2,5—5% случаев, как правило, во второй половине беременности, когда давление в лоханке почки повышается в 2 раза. 

Факторами, предрасполагающими к возникновению пиелонефрита у беременных, являются: 
1) снижете тонуса верхних мочевых путей вследствие нейрогуморальных сдвигов, преимущественно гормонального характера (избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов); отмечается уже при сроке беременности 8 нед; 
2) механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый; 
3) наличие асимптоматической бактериурии у 5—10% беременных. Последнее обстоятельство имеет исключительно важное значение, так как острый пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных с асимптоматической бактериурией. У них, даже несмотря на антибактериальное лечение, острый пиелонефрит возникает чаще, чем у беременных со стерильной мочой. Острый пиелонефрит беременных гораздо чаще отмечается справа, что можно связать с большим сдавлением правого мочеточника увеличенной маткой. 

При поступлении больной в клинику необходимо срочно провести ультразвуковое исследование почек или хромоцистоскопию для выяснения характера оттока мочи из почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не нарушен, достаточно уложить больную на здоровый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести антибактериальное лечение для купирования атаки острого пиелонефрита. 

При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника на стороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помощью установления мочеточникового катетера в лоханку почки до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2-3 сут). Антибактериальная терапия в сочетании с таким дренированием позволяет у большинства больных добиться значительного улучшения состояния и купирования атаки пиелонефрита. 

В тех редких случаях, когда консервативное течение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита и поддерживается его гнойно-деструктивная форма, следует предпринять оперативное вмешательство — дренирование почки путем нефро- или пиелостомии. Своевременная операция позволяет предупредить развитие тяжелого гнойного процесса в почке, и беременность заканчивается срочными нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следует сохранять после родов до восстановления тонуса мочевых путей (4—6 нед). 

В последние годы для дренирования почки у беременных с некупирующейся атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пункционную нефростомию, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной катетеризации лоханки применяют самоудерживающийся катетер (стент), устанавливаемый в почку на длительное время (1—2 мес). Если при катетеризации мочеточника встречается непреодолимое препятствие, то необходимо выяснить его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография и по показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие, как правило, наличие камня в мочеточнике. 


При наличии камня, размеры которого позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, а также при локализации его в нижней трети мочеточника и большом сроке беременности (III триместр) целесообразно восстановить отток мочи из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомы. В остальных случаях показано экстренное оперативное лечение — уретеролитотомия. 

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои особенности. В I триместре беременности противопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их ототоксичностью. Для длительного лечения, кроме природных и полусинтетических пенициллинов, применяют препараты нитрофуранового ряда (0,05—0,1 г/сут), а после 18-20 нед беременности — налициксовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут вызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10—14 сут до родов их нужно отменить. 

Профилактика острого пиелонефрита у беременных основывается на своевременном выявлении и правильном лечении предшествующего хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптоматической бактериурией — первым субклиническим признаком пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При этом в группу риска по возникновению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультразвукового исследования почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении асимптоматической бактериурии. 

Прогноз

При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится неблагоприятным в связи с развитием хронического пиелонефрита и его последствий.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология