Острый гломерулонефрит

05 Сентября в 11:15 787 0


Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый острый ГН, развивающийся чаще всего через 12 дней после фарингита или тонзиллита. За этот срок происходит образование антител в организме и нередко бурно развивается аллергический нефрит. Возбудителем являются специфические типы группы А бета-гемолитического стрептококка (12, 4, 1, 49) и некоторый другие нефритогенные типы. Развитие острого ГН сопровождается нарастанием титра противострептококковых антител. 

В пользу иммунного патогенеза острого ГН, как указал В. Schick (1907), говорит то, что срок развития скарлатинного нефрита после начала инфекции равен периоду образования антител, а также результаты изучения сывороточной болезни, позволившие установить динамику антигена и антител в крови соответствующих больных [Pirquet С., 1911]. 

Постстрептококковый ГН изучен в дерматогенной форме как следствие первичной локализации стрептококка определенного типа (49, 12) при импетиго, пиодермии, роже, в эпидемических размерах наблюдавшийся в развивающихся странах, например в Тринидаде у 760 больных (Potter Е. et al., 1978], и представляющий значительный клинико-эпидемиологический и, можно сказать, клинико-биологический интерес. Аналогично широко распространенная раньше у некоторых племен Африки кожная дифтерия, а также экстрабуккальная ожоговая скарлатина, тоже вызывающие острый ГН. 

По данным В. В. Суры и А. М. Вихерта (1966), мембранозный острый ГН легко воспроизводится у животных при введении микобактериального адъюванта, стимулятора процессов иммуногенеза. К инфекционно-иммунной группе ГН относят также малоизученные вирусные ГН при кори, ветряной оспе, вирусном гепатите, энтеровирусной инфекции.

В группу ГН неинфекционно-иммунного происхождения входит ГН, развивающийся после ряда антигенных воздействий (сывороткой, вакциной, пыльцой растений, ядом насекомых, лекарственными и другими химическими веществами, пищевыми продуктами при индивидуальной непереносимости); особое место занимает ГН, возникающий при нарушении венозного оттокa (частичный тромбоз почечных вен, нижней полой вены, сдавливающий перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана). 

ГН легко воспроизводятся в эксперименте с помощью гетерологически антипачечных сывороток, получаемых при иммунизации животных почечным антигеном животного другого вида [Линдеман В. К., 1900; Masugi М., 1934]. Как показали опыты с меченой противопочечной сывороткой, связывание ее на базальной мембране клубочков происходит в течение нескольких минут [Pressman D., 1948], возникновение клинико-морфологических проявлений ГН связано с фиксацией комплемента в клубочках и зависит от комплементсвязывающей способности вводимой противопочечной сыворотки. 

Для воспроизведения экспериментального ГН по Масуги используется внутрипочечная сыворотка птиц, не обладающая способностью связывать комплемент млекопитающих. 

Эксперименты с использованием адъювантов типа Фрейнда [Heymann W., 1959] демонстрируют значение общей иммунологической реактивности для возникновения ГН. Если введение животным гомологичного почечного антигена не вызывает у них развития ГН, то введение его в составе микобактериального стимулятора позволяет воспроизвести это заболевание. 

Иммуноаллергическая гипотеза патогенеза ГН подтверждается и данными, полученными при изучении роли стрептококков и его возникновении. Как показали опыты P. A. Cabvelti и I . S. Cavelti (1945), ГН удается вызвать введением животным смеси из ткани почки и стрептококков. Возможно, стрептококк меняет свойства белков ткани почки, делая их антигенными; не исключено и его адъювантное действие. Антиген стрептококка (М-протеин) по своей химической природе относится к гликопротеинам. 

Доказано антигенное сродство БМ капилляров клубочков и оболочек стрептококков нефритогенных штаммов. Часть М-протеина фиксируется в клубочках, часть циркулирует в кровяном русле, вызывая образование антител. Комплексы, образующиеся в результате реакции антиген — антитело, задерживаются клубочковым фильтром с фиксацией комплемента. Образование иммунных комплексов с фиксацией комплемента может происходить и непосредственно в клубочках. 

Иммунные комплексы повреждают почку. При иммуноморфологическом изучении иммунокомплексного ГН скопления комплексов обнаруживаются субэндотелиально или субэпителиально в виде глыбок. Реже находят линейное расположение депозитов иммунных комплексов, что свойственно для некоторых форм пролиферативного ГН, нефрита трансплантированной почки. В дальнейшем независимо от расположения депозитов в результате отчасти хемотаксического действия С3-фракции комплемента сегментоядерные лейкоциты фиксируются на капиллярных петлях, слущивают или отодвигают эндотелий, тесно контактируют с БМ. Лизосомальные ферменты лейкоцитов воздействуют на БМ и вызывают ее повреждение. 

Участие клеточных механизмов иммунитета в патогенезе ГН, более характерных для мембранозного ГН, подтверждается возможностью переноса экспериментального адъювантного нефрита лимфоцитами (но не сывороткой) больного животного [Hess Е. V. et al., 1962] здоровому реципиенту. Механизм такого переноса объясняется цитопатическим действием лимфоцитов в эксперименте [Holm G., 1966], в том числе в культуре почечной ткани [Траянова Т. Г. и др., 1973, 1974). 

Повреждение клубочков осуществляется высвобождением лизосомальных протеаз из нейтрофилов и прямым действием активированных компонентов комплемента. Пропедия и Сз-проактиватор (фактор D) часто обнаруживают в клубочках, что указывает, возможно, на активацию комплемента альтернативным путем. Отложение фибрина в мезангиуме может быть важно для стимуляции его пролиферации и формирования полулуний. Возможное участие простагландинов, кининов и других медиаторов полностью еще не выяснено. 

Заболевают острым постстрептококковым ГН преимущественно дети (с 2-летнего возраста) и взрослые до 40 лет. Известны, однако, случаи заболевания и грудных детей, а также лиц пожилого и старческого возраста, Т. Addis (1948) наблюдал начало нефрита у 6-месячного ребенка и 87-летней женщины. Среди больных мужчин в 1½—2 раза больше, 

В отношении даже основных клинических проявлений острого ГН, в частности гемодинамических нарушений, еще недавно господствовала выдвинутая F. Volhard моноконцепция ангиоспазма ишемией почки, артериальной гипертензии сопротивления, больше отвечающей позднему периоду хронического ГН, но не имеющей места в инициальном остром периоде и в длительном состоянии латентного ГН. Это и дает основание остановиться подробнее на особенностях центральной гемодинамики при остром ГН. 

Установленное нами в первую неделю острого, циклически протекающего постстрептококкового ГН, до волны диуреза, повышение массы циркулирующей крови [Тареев Е. М., Ратнер Н. А., 1935] позволило выдвинуть концепцию «гиперволемической недостаточности кровообращения», отвечающую модели форсированного вливания солевого раствора в вену животным (при остром ГН этот фактор осуществляется, по-видимому, резко повышенной водно-натриевой резорбцией канальцев). 

Внутривенное введение солевого раствора собакам вызывает расширение полостей сердца, тахикардию, ритм галопа, гидроперикард, отек легких, увеличение печени, рентгенологические изменения в легких, повышение венозного давления и массы крови. При острой гиперволемии можно думать о рефлекторном расширении через вазомоторный центр крупных вен печени. Печень и селезенка увеличиваются компенсаторно, выполняя так называемую резервуарную функцию. Расширение печени и сердца у больных нефритом предупреждает, по Nobecourt (1916), эклампсию. Наибольшее количество циркулирующей крови (до 181 мл на 1 кг массы тела, или 9 л) наблюдалось нами именно у больных перед эклампсией [Ефимов Н. А., 1948]. Обычно имеется олигоцитемическая, реже нормоцитемическая гиперволемия. В отсутствие гиперволемии, несмотря на наличие артериальной гипертонии и отеков, нефрит протекает обычно без жалоб на одышку. 

Венозное давление — нередко., значительно повышено (до 300 мм вод. ст.) уже в обычном, спокойном состоянии больного и возрастает еще больше при некоторых провоцирующих воздействиях. Так, предлагая больному острым нефритом произвести после глубокого вдоха столь же энергичный выдох при закрытой голосовой щели (так называемый опыт Вальсальвы), Н. А. Ефимов наблюдал повышение давления до 700 и даже до 720 мм вод. ст., причем значительная венозная гипертония держалась некоторое время и по прекращении нагрузки.

Скорость кровотока непостоянно замедлена. Резкое улучшение кровообращения благодаря кровопусканию, так же как и при сухоедении (при особой чувствительности больных к водно-солевым нагрузкам, увеличивающим массу крови) также подтверждает ex juvantibus et nocentibus концепцию о гиперволемической недостаточности кровообращения. Введение активного мочегонного оказывает еще более благоприятное воздействие с явным снижением как венозного, так и артериального давления и ускорением кровотока. 

При самостоятельном выздоровлении одышка, ортопноэ, расширение сердца, ритм галопа и т. д. исчезают очень быстро, что уже само по себе говорит об отсутствии существенного самостоятельного поражения миокарда. Так же закономерно нарастание концентрации общего белка сыворотки крови у больных часто уже в первые 2 нед болезни (из-за быстрого уменьшения отека плазмы). 

При вскрытии умерших от остронефритической эклампсии ряд авторов обнаруживали ограниченные участки или, особенно у детей, общий отек мозга (его масса на 20—30% превышала среднюю возрастную), со сглаженными извилинами, напряженной поверхностью, часто с так называемым медуллярным конусом на основании его за счет вдавления продолговатого мозга в foramen magnum при быстрой увеличении объема мозга. 

Судорожный синдром отличает эклампсию острого нефрита от криза при гипертонической болезни; кроме того, его развитие тесно связано с отеком мозга, отсутствующим (или редко наблюдаемым) при гипертонических кризах. Конечно, и гипертонический фактор должен занять свое место в концепции происхождения нефротической эклампсии, в пользу чего говорят, помимо клинической картины, изменения глазного дна, особенно развитие мозговых кровоизлияний (apoplexia sanguinea в противоположность apoplexia serosa, по терминологии старых авторов, соответствующей скорее отеку мозга) при более тяжелом эклампсическом состоянии. 


По существу в происхождении эклампсии следует учитывать все те сложные нарушения регуляции водно-солевого обмена и кровообращения, которые имеются вообще при остром нефрите, и рассматривать эклампсию как высшую степень тех же проявлений с неменьшей сложностью патогенеза и эклампсического синдрома. Все авторы придерживаются единого мнения в отношении весьма быстрого возвращения скорости кровотока к норме в противоположность чисто миокардиальным поражениям. J. La Due (1944) подчеркивал, что кровоток не замедляется, несмотря на повышение венозного давления, как этого можно было бы ожидать. По J. Peters (1953), скорость кровотока нарушается не часто и притом незначительно. 

На современном этапе гемодинамические нарушения и другие патогенетические механизмы при остром ГН (постстрептококковом) представляются в следующем виде. У больных острым ГН гиперволемия является первичным фактором циркуляторных нарушений. Нормальная скорость кровотока, неспецифические изменения ЭКГ и незначительные гистологические изменения в миокарде у больных, умирающих в острой фазе болезни, говорят против первичного поражения миокарда. 

Большая часть клинических проявлений острого ГН связана с задержкой натрия и воды, не коррелирующей со снижением, КФ. Отек может развиться в отсутствие ее снижения и диурез может наступить без значительного улучшения КФ [Earle D. et al., 1951]. Почечный кровоток может быть нормальным [Brun С. et al., 1948; Bradley S. et al., 1950] или сниженным. Фильтрационная фракция нормальна или понижена. Секреция ренина не является первопричиной артериальной гипертензий при остром ГН. Артериальное давление обычно повышено умеренно (160/100 мм рт. ст.) у 60—70% больных острым ГН. Выраженная артериальная гипертония необычна и говорит скорее о бывшей до болезни гипертонии или сочетании с другими болезнями. У лиц с ранее нормальным артериальным давлением изменений сетчатки обычно не отмечается. 

Представляет интерес вопрос о возможности участия (и даже существенного) канальцев в формировании клинической картины острого ГН на основании казуистического наблюдения клинически полностью латентного течения постменингококкового острого ГН с тяжелым гистологическим поражением клубочков без всякого поражения канальцевого эпителия и интерстиция. Это позволяет ученым (Н. de Wardener) высказать сомнение в правильности толкования остронефритического синдрома — гематурии, протеинурии, водно-натриевой задержки, падения КФ, как поражения только клубочков. 

Мальчик 15 лет, проживавший в Лондоне в плохих условиях, поступил в больницу на 6-й день болезни с выраженной картиной менингококкового менингита; на 10-й день присоединился моноартрит со стерильным выпотом и циркулирующими иммунными комплексами в крови, — ситуация, заставившая без других оснований заподозрить и поражение почек. На 12-й день болезни произведена биопсия: обнаружен острый пролиферативно-экссудативный ГН — диффузное разрастание клеток мезангиума и некоторое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в капиллярах. В клубочках найден комплемент в виде глобулярных и мелких гранулярных депозитов С3 в мезангиуме и капиллярных петлях. Все время отсутствовали отеки, артериальная гипертония, протеинурия (кроме однократно следов на 16-й день болезни), микрогематурия (кроме 3-й недели болезни), нарастание массы тела (по сравнению с 1-м днем к 21-му больной похудел на 5 кг), в крови мочевина 3,33 ммоль/л, креатинин 0,0616 ммоль/л, скорость КФ 123 мл/мин [Rainford D. et al., 1978].

Это наблюдение противоречит тезису М. Lewy и др. (1971), а клиренс креатинина наиболее достоверно определяет степень поражения клубочков, и в то же время подтверждает работы авторов, находивших при остром и персистирующем ГН большую корреляцию клиренса креатинина с канальцевым, а не клубочковым поражением [de Wardener Н. et al., 1958], с коэффициентом названной корреляции с клубочковым поражением незначительным — 0,28 (Р<0,05), а с канальцевой атрофией — 0,7 (Р<0,001) и др. Это наблюдение не будучи как уникальное полностью доказательным для вопроса в целом, в то же время подтверждает предположение, что отрицательный анамнез в отношении острого ГН не исключает тем самым имевшегося в прошлом воспалительного поражения почек на почве иммунологических нарушений. 

Клинические проявления острого ГН весьма разнообразны — от крайне скудных (лишь случайно в процессе обследования выявленные изменения мочи) до чрезвычайно ярких, с бурно развивающейся классической триадой симптомов — отеки, гипертония и гематурия. Этим симптомам могут предшествовать слабость, жажда, олигурия. При развившейся картине заболевания больного беспокоят одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице, отеки разной степени выраженности. Моча при макрогематурии может быть красной или коричневатой из-за перехода гемоглобина в гематин при кислой реакции мочи. 

Отеки, один из наиболее ранних и частых признаков ГН, отмечаются у 70—90% больных; приблизительно у половины они бывают значительными. Преимущественная локализация отеков па лице, бледность кожи и набухание шейных вен позволяют говорить (у части больных) о faoies nephritica. Отек лица наиболее выражен утром; днем он спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. С прогрессированием одышки, слабости, утомляемости, анорексии нарастает отек в других тканях, на голенях с тугой консистенцией кожи, что характерно для быстрого развития отека под кожей нормального тургора и эластичности. 

В период обратного развития признаков острого нефрита можно наблюдать значительное снижение массы крови одновременно с падением видимых отеков (рис. 1). 

Уменьшение массы циркулирующей крови (особенно плазмы) одновременно с увеличением диуреза и уменьшением массы тела при остром нефрите в течение 4 сахарных дней (собственное наблюдение).
Рис. 1. Уменьшение массы циркулирующей крови (особенно плазмы) одновременно с увеличением диуреза и уменьшением массы тела при остром нефрите в течение 4 сахарных дней (собственное наблюдение).

Остро возникающая гиперволемия приводит к расширению полостей, сердца; размеры его нормализуются после восстановления диуреза и спадения отеков. Сила верхушечного толчка зависит от анасарки (общая водянка), расширения полостей сердца, наличия гидроперикарда. При аускультации нередко обнаруживаются ослабление первого тона, акцент второго тона на аорте, систолический шум на верхушке пpи относительной недостаточности митрального клапана, в тяжелых случаях — ритм галопа. Изменения ЭКГ разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических и электролитных нарушений. Часто наблюдаются низкий вольтаж, удлинение интервала Р—Q, двухфазность и уплощение зубца Т, иногда смещение интервала S—Т. 

Изредка обнаруживаются острые нарушения кровообращения в периферических артериях, приводящие к очаговому некрозу на конечностях. Длительное и стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром ГН придается задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови и ударного объема сердца. Повышение артериального давления по гиперкинетическому типу с увеличением сердечного выброса сочетается со снижением периферического сопротивления, в первые дни заболевания. В дальнейшем по мере снижения артериального давления периферическое сопротивление нормализуется.

Протеинурия отмечается почти у всех больных, за исключением редких случаев анальбуминурического ХН, и может достигать высоких цифр (до 90%о). Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1—2 нед, умеренная может длиться несколько месяцев. Протеинурия может быть селективной, с выделением главным образом альбуминов, или неселективной, когда в моче при электрофоретическом исследовании находят и другие сывороточные белки. 

Боли в области поясницы разной степени выраженности, чаще симметричные, зависят от набухания почек и растяжения их капсулы, нарушения уродинамики. Дизурические явления возникают редко; они связаны, вероятно, с высокой концентрациейи повышенной кислотностью мочи. Олигурия и даже анурия возможны чаще в первые дни заболевания и продолжаются обычно 2—3 дня. Более продолжительная олигурия наблюдается редко. Для олигурии при остром ГН характерна высокая относительная плотность мочи. Длительная олигурия, особенно у пожилых, больных, — плохой прогностический признак, хотя описаны благоприятные исходы при олигурии, продолжавшейся до 8 нед. 

Изменения функции почек разнообразны и зависят от тяжести процесса. Почечный кровоток нормален или увеличен, за исключением наиболее тяжелых случаев; азотовыделительная функция обычно не нарушена, но у тяжелобольных могут наблюдаться олигурия и анурия. 

Со стороны функции почек при этом могут обнаруживаться существенные сдвиги типа ОПН, в том числе уже такие рано потенциально летальные, как гиперкалиемия; с началом диуреза они исчезают обычно к 10—14-му дню. 

В крови обычно незначительно снижены гемоглобин и гематокрит в соответствии со степенью экспансии, объема плазмы, возвращающегося к норме с началом диуреза. При отсутствии отеков гематокрит остается нормальным на протяжении всей болезни. Тяжелая анемия указывает на наличие другого заболевания. 

Общая активность сывороточного комплемента снижена, у 95 % больных при измерении в первые 2 нед; течение острого ГН было одинаково у больных с низким или нормальным комплементом, возвращаясь к норме на 3—4-й неделе, иногда лишь спустя 3 мес (персистирующий низкий комплемент заставляет искать другие причины поражения почек). 

Высокая СОЭ не ухудшает прогноза; редко она может оставаться повышенной после исчезновения всех клинических проявлений. С-реактивный белок обычно в норме, а повышение его может указывать на сопутствующую бактериальную инфекцию.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология