Острая почечная недостаточность при шоке

29 Августа в 11:15 1225 0


Основным патогенетическим механизмом развития ОПН является длительный шок с ишемическим (аноксическим) повреждением почечной ткани, ее наиболее чувствительных паренхиматозных элементов — канальцевых клеток. J. Trueta и соавт. (1947) на основании экспериментальных данных сформулировали положение, согласно которому при шоке (гипотензии) происходят перераспределение почечного кровотока с шунтированием крови через юкстамедуллярную область и обескровливание почечной коры с частично проходящими в ней почечными канальцами. Однако в дальнейшем в эксперименте с использованием качественных артериограмм было показано, что при геморрагическом шоке кровоснабжение кортикальных клубочков сохраняется на достаточном уровне [Lavender J., Sherwood Т., 1971]. У человека изменения почечного кровотока, аналогичные описанным J. Trueta и соавт. (1947), возникают при инъекции адреналина [Hollenberg N. et al., 1968] на фоне нормального или повышенного артериального давления. 

При спинномозговой или эпидуральной анестезии с гипотензией либо при использовании ганглиоблокаторов почечный кровоток сохраняется на высоком уровне [Greene N. et aL, 1954]. 

Таким образом, вазоконстрикция, сопровождающая шок, олигемический, эндотоксический или кардиогенный, играет не менее важную роль во временном обескровливании коры почек, чем собственно гипотензия. 

Тяжелый шок сопровождается ацидозом вследствие гиперпродукции лактата. Этот показатель недостаточной перфузии тканей усугубляется дыхательной недостаточностью, часто сопутствующей шоку. Если ацидоз сохраняется, несмотря на применение кислорода, вазодилататоров и коррекцию гиповолемии, возникает необходимость дополнительного введения бикарбонатных или ацетатных растворов, так как ацидоз усиливает почечную вазоконстрикцию [Zimmerman J. Е. 1971]. 

У больных, у которых не удается восстановить диурез, развивается острый тубулярный некроз. Гистологически он при постишемической ОПН проявляется расширением проксимальных и дистальных канальцев, заполнением их просвета отторгнутым эпителием, зернистыми и гиалиновыми цилиндрами. В интерстициальной ткани обнаруживаются отек и воспалительные инфильтраты. В большей степени страдает дистальный отдел проксимальных канальцев, тогда как клубочковый аппарат остается относительно сохранным. 

Поражает несоответствие между умеренными морфологическими изменениями в почках и степенью нарушения их функции Т. Olsen (1967) при биопсии почек у больных с ОПН вообще не находил в ряде случаев некроза эпителия и на этом основании был против применения термина ,,острый тубулярный некроз”. Более тяжелые изменения обнаружили J. Oliver и соавт. (1951) при исследовании почек методом микродиссекции 30 больных умерших от постишемической ОПН. Метод микродиссекции не применяется для исследования биоптата, но при внимательном его изучении, как правило, удается обнаружить признаки некроза канальцев [Clarkson A. et al., 1970]. 

Остается, однако, нерешенным вопрос, каким образом временная ишемия почек приводит у некоторых больных к острому тубулярному некрозу и ОПН, в то время как у большинства пациентов при своевременном лечении шока функция почек быстро восстанавливается. Решение этого вопроса затруднено в связи с отсутствием адекватной экспериментальной модели, поскольку у животных трудно воспроизвести острый тубулярный некроз теми же стимулами, что и у человека, и большинство исследований по экспериментальной ОПН выполнено на модели нефротоксического поражения почек, отличающейся, однако, по морфологии от постишемического острого тубулярного некроза; эти поражения могут отличаться и функционально. 

В настоящее время продолжает дискутироваться несколько теорий, объясняющих развитие олигурии — основного синдрома ОПН. Первые три из них исходят из того, что КФ при ОПН сохранена, а снижение почечного кровотока и фильтрации происходит вторично.

1. Е. Bywaters и D. Beall (1941) при первом описании посттравматической ОПН (crush syndrome) считали, что олигурия зависит от блокады канальцев клеточным детритом и цилиндрами, которые как было подтверждено позднее [Olivei J. et al., 1951], закономерно обнаруживаются в канальцах при микродиссекционном исследовании почек больных, умерших от ОПН. Эта теория, вероятно, справедлива для некоторых форм ОПН, протекающих с блокадой канальцев, и находит подтверждение в эксперименте. Так, совсем недавно М. Hugnuenin и соавт. (1978) показали, что ОПН, связанная с обструкцией канальцев кристаллами фолиевой кислоты, может быть предупреждена фуросемидом, вызывающим форсированный диурез, или алкалинизацией мочи посредством введения NаНСО3, растворяющей кристаллы. 

2. Проходимость канальцев может нарушаться не только вследствие интратубулярной обструкции, но и за счет сдавления канальцев в результате пер и тубулярного отека, что подтвержда¬ется данными прямого измерения интраренального давления [Munck О., 1958; Reubi F. et al., 1962], Однако при пункционной биопсии у больных с ОПН отек интерстициальной ткани почек находят далеко не в 100% случаев. 

3. Большое значение в развитии олигурии придавали утечке гломерулярного фильтрата через поврежденные структуры канальцев [Banks N. et al., 1967], однако исследования D. Wilson и соавт. (1969) показали, что при некоторых формах экспериментальной ОПН фильтрация прекращается и, таким образом, не образуется гломерулярного фильтрата. С другой стороны, J. Mason и К. Thurau (1975) установили, что инулин, введенный в нефрон крысам с ОПН различной этиологии, почти в том же количестве обнаруживается в моче, т. е. утечки из нефрона практически не происходит. Еще раньше к аналогичным выводам пришли Т. Biber и соавт. (1968). 

4. Наиболее популярной в настоящее время является теория, объясняющая персистирующее снижение коркового кровотока и падение КФ длительной констрикцией почечных сосудов. Известно, что почечный кровоток при ОПН снижается до 30—50% нормы [Reubi F. et al., 1966]. При этом в первую очередь страдает кровоснабжение коры, что показано ангиографическими исследованиями [Shaldon S. et al., 1964] и подтверждено фактом отсутствия значительного кровотечения при открытой пункционной биопсии почек [Hollenberg N. et al., 1968]. 

Механизмы, вызывающие длительную вазоконстрикцию, неизвестны. В норме в регуляции почечной гемодинамики участвуют почечные нервы, ренин-ангиотензиновая система, простагландины, катехоламины и, возможно, кинины. Наибольшее распространение и убедительную аргументацию получила теория, связывающая сосудистый спазм с воздействием ренин-ангиотензина. 

Впервые предположение, что юкстагломерулярный аппарат регулирует тонус гломерулярных артерий, а следовательно, почечный кровоток и КФ, было высказано N. Goormaghtigh в 1945 г. J. Schermann и соавт. (1970), К. Thurau и I. Mason (1972) показали, что в нормальных почках существует механизм, поддерживающий гломерулярно-тубулярный баланс на постоянном уровне. Когда количество фильтрата превышает возможности реабсорбции, возрастает содержание NaCl в области macula densa и увеличивается местная продукция ренин-ангиотензина, вызывающая спазм приводящих артериол и падение КФ. 

Считается [Mason I., Thurau К., 1975], что этот механизм ответствен за снижение КФ при ишемической, метгемоглобинурической и других формах ОПН, когда в результате снижения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах обогащенный им фильтрат поступает к macula densa, вызывает усиленную секрецию ренина и как следствие — спазм прегломерулярных артериол. Это предположение подтверждается как обнаружением высокого уровня ренина в крови больных ОПН [Kokot F., Kuska J., 1969; Brown J. et al., 1970; Haley W., Johnson J., 1978], так и предупреждением экспериментальной ОПН у животных назначением им малосолевой диеты, истощающей запасы ренина [McDonald F. et al., 1969; Thiel G. et al., 1970; Flamenbaum W. et al., 1973]. 

Однако факт, что сниженная реабсорбция натрия сохраняется в фазе выздоровления от миогемоглобинурической ОПН крыс [Oken D. et al., 1970], и невозможность у выздоровевших от ОПН животных повторно вызвать поражение почек введением глицерина или ртути, несмотря на нередкую гиперренинемию, свидетельствуют против универсальной роли ренин-ангиотензиновой системы в индукции перигломерулярной вазоконстрикции при ОПН. Равным образом существуют противоречивые данные об участии почечных нервов, простагландинов, катехоламинов и др. в происхождении сосудистого спазма при ОПН. 

D. Oken в 1976 г. выдвинул новую синтетическую теорию, учитывающую влияние различных факторов на сосудистый тонус. Согласно этой теории, констриктивное действие ренина и катехоламинов в начальной фазе ОПН нейтрализуется усиленным синтезом простагландинов, которые, ,,омывая” область macula densa, препятствуют снижению почечного кровотока и КФ. При усилении констриктивных стимулов КФ снижается, что вызывает прекращение переноса простагландинов к macula densa, полностью выключая нейтрализующий механизм. В результате развиваются генерализованный спазм прегломерулярных сосудов и характерное для ОПН перераспределение почечного кровотока. Насколько справедлива эта теория, — покажут будущие исследования. 


5. Изменениями почечной гемодинамики можно объяснить персистирующую олигурию, однако трудно понять, почему, несмотря на сниженный почечный кровоток, начинается восстановление нарушенных структур почечных канальцев и их функции. 

Септический, геморрагический и другие виды шока, приводящие к острому тубулярному некрозу, сопровождаются внутрисосудистой коагуляцией. В сыворотке больных с острым тубулярным некрозом на высоте олигурии и в моче, в фазе восстановления диуреза находят повышенное содержание продуктов деградации фибрина-фибриногена (Wardle.E., Taylor G., 1968; Clarkson A. et al., 1970, и др.], и хотя при ОПН морфологические изменения в клубочках, как упоминалось, минимальны или отсутствуют, не исключается, что острому тубулярному некрозу предшествует преходящий тромбоз клубочковых капилляров. Гистологически он не улавливается, так как почки редко подвергаются гистологическому исследованию в ранней стадии ОПН. 

С учетом этих данных P. Vassalli и G. Richet (1960) считают, что почечная вазоконстрикция приводит к внутриклубочковому тромбозу и в дальнейшем к острому тубулярному некрозу. Эта концепция подтверждается и некоторыми экспериментальными данными [Whitaker A. et al., 1969]. 

Помимо шока, несомненно самой частой причины ОПН, она нередко бывает обусловлена и другими этиологическими факторами. Так, длительные потери натрия и воды вследствие рвоты, диареи, желудочной или желчной фистулы вызывают уменьшение объема внеклеточной жидкости (ОВЖ), гипотензию, а иногда острый тубулярный некроз. 

В неосложненных острым тубулярным некрозом случаях диурез быстро восстанавливается при восполнении дефицита ОВЖ. Однако нередко снижение его сочетается с хирургической травмой или инфекцией, способными совместно вызвать острый тубулярный некроз. ОПН развивается и у больных с гипонатриемией при нормальном или даже увеличенном объеме крови (Hamburger J. et al., 1968] и связана с набуханием клеток проксимальных канальцев и их преходящей обструкцией. Функция почек обычно восстанавливается в течение нескольких дней после инфузии гипертонического раствора. ОПН возникает при дыхательной, сердечной и печеночной недостаточности. 

Впервые описанная при дыхательной недостаточности D. Black и S. Stanbury в 1958 г., ОПН была серьезной проблемой во время эпидемии азиатского гриппа в 1969—1970 гг. ОПН нередко сопутствует сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом и может развиться после операций на открытом сердце [Mundth Е. et al., 1967] или у больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком [Hulton I. et al., 1970]. 

Поражение почек главным образом при хронических болезнях печени варьирует от иммунокомплексного гломерулонефрита до ОПН, наблюдаемой у 80% больных с тяжелыми формами, гепатита и печеночной недостаточностью [Николаев А. Ю., Тареева И. Е., 1978; Wilkinson S. et al., 1974]. В основе этого редко обратимого нарушения функции почек при хронических заболеваниях печени лежат гемодинамические расстройства, возникающие при минимальных изменениях ОВЖ и объема плазмы на фоне уже редуцированного и нестабильного почечного кровотока. [Epstein М. et al., 1970; Kew М. et al., 1971]. Реже ОПН развивается при острых вирусных гепатитах. 

S. Wilkinson и соавт. (1978) наблюдали 12 больных острым вирусным гепатитом сравнительно нетяжелого течения, осложнившимся ОПН; в 10 случаях для лечения ее потребовалось проведение гемодиализа; 7 больных, выздоровели и 5 умерли от сепсиса на высоте ОПН. В 5 случаях ОПН была функциональной и в 7 — наблюдался острый тубулярный некроз. Одной из причин ОПН при остром вирусном гепатите эти авторы считают эндотоксинемию. 

Течение ОПН у находившейся под нашим наблюдением больной с острым лекарственным гепатитом показано на рис. 1. 

Течение ОПН у больной острым лекарственным гепатитом.
Рис. 1. Течение ОПН у больной острым лекарственным гепатитом.

Увеличение вязкости крови на фоне уменьшения ОВЖ — основная причина ОПН у ряда лиц, страдающих миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема, причем функция, почек улучшается после плазмафереза. 

Блокада клубочковых капилляров агглютинированными эритроцитами наблюдается во время гемолитических кризов у больных с серповидноклеточной анемией и при синдроме холодовой агглютинации [Lawson D. et al., 1968; Walker В. et al., 1971]. 

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — причина гемолитико-уремического синдрома, описанного отдельно, и в сочетании с геморрагическим шоком (кортикальный некроз). Последний встречается при ОПН различной этиологии, но чаще всего, примерно в половине описанных случаев, при геморрагическом шоке в поздних стадиях беременности. 

Так, из 2000 больных с ОПН, находившихся под наблюдением с 1953 по 1972 г. в госпитале Necker в Париже, у 38 был диагностирован острый кортикальный некроз, в большинстве случаев у женщин в III триместре беременности после гинекологических и акушерских осложнений [Kleinknecht D. et al., 1973]. 

Некроз может быть тотальным или захватывает от 20 до 80% коры почек. У больных, умерших в ранних стадиях некроза, обнаруживаются фибринные тромбы в артериолах и гломерулярных капиллярах. Одновременно некротические изменения могут выявляться в надпочечниках, селезенке, легких, матке, желудочно-кишечном тракте.

В поздних стадиях диагноз кортикального некроза можно подтвердить с помощью пункционной биопсии или артериографии. В некоторых случаях рентгенологически обнаруживают кальцификацию почечной ткани.

У большинства больных с кортикальным некрозом функция почек утрачивается полностью, но иногда спустя длительное время возможно ее частичное восстановление. 

J. Walls и соавт. (1968) наблюдали 3 больных с кортикальным некрозом, у которых улучшение функции почек наступило соответственно после 38, 46 и 120 дней анурии. Всего в литературе до 1970 г. было описано 22 случая кортикального некроза с длительной анурией и частичным восстановлением функции почек [Deutsch V. et al., 1970]. 

Феномен Шварцмана, характеризующийся сочетанием внутрисосудистой коагуляции с кортикальным некрозом, воспроизводится у животных двумя последовательными, с интервалом в 24 ч, инъекциями эндотоксина. Внезапное на фоне инфекции грамотрицательными микробами, клостридиями, менингококками, микоплазмой и др. развитие кортикального некроза, сочетающегося с внутрисосудистой коагуляцией, представляет эквивалент этой реакции у человека. Условиями, способствующими реализации этого феномена, являются любые процессы, подавляющие фибринолиз и активность ретикулоэндотелиальной системы. Среди них в первую очередь следует упомянуть обструктивную желтуху и беременность. Последняя предрасполагает к ОПН с признаками внутрисосудистой коагуляции, тромбоцитопенией, гемолитической анемией даже без участия какой-либо явной инфекции, J. Robson и соавт. (1968) назвали эту форму необратимой последородовой почечной недостаточностью (irreversible post-partum renal failure). 

Гистологически она характеризуется тромбозом гломерулярных капилляров или афферентных артериол и выраженной эндотелиальной пролиферацией. Прогноз в отношении восстановления функции почек, как это следует из названия, неблагоприятный, хотя описаны единичные случаи выздоровления на фоне ранней гепаринотерапии [Luke R. et al., 1970]. Возможно, начало этой реакции связано с применением лекарственных препаратов, содержащих окситоцин.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология