Особенности патологической анатомии пиелонефрита

01 Октября в 9:19 2036 0


Как при гематогенном, так и уриногенном пути проникновения инфекция вторгается в интерстициальную ткань почки и в клетчатку почечного синуса. Характерными чертами морфологических изменений в почке является полиморфность и очаговость процесса. Среди здоровой или малоизмененной почечной паренхимы обнаруживают зоны воспалительных инфильтратов и нагноения., Вначале пиелонефрит — процесс очаговый; в дальнейшем, с каждой новой атакой, он принимает распространенный диффузный характер, часто завершаясь сморщиванием почки. 

При гематогенном (нисходящем) пиелонефрите очаги воспаления располагаются преимущественно в корковом веществе почки, вдоль внутридольковых сосудов. Инфекция, распространяясь по интерстициальной ткани, рано повреждает тубулярную систему. При уриногенном (восходящем) пиелонефрите инфекция поражает почку в виде клиньев, веерообразно, отдельными очагами, простирающимися от лоханки до поверхности почки. Между ними длительное время сохраняется нормальная ткань паренхимы. При двустороннем пиелонефрите воспалительные очаги в почках распространены неравномерно, асимметрично в противоположность ГН и нефросклерозу. 

Острый пиелонефрит, как первичный, так и вторичный, протекает вначале в виде серозного, а затем в виде гнойного интерстициального воспалительного процесса. Учитывая это, различают острый серозный пиелонефрит и острый гнойный пиелонефрит. Острый серозный пиелонефрит наблюдается у 64%, острый гнойный пиелонефрит — у 36% среди всех больных острым пиелонефритом. В стадии острого серозного воспаления почка увеличена в размерах, напряжена. Паранефральная клетчатка резко отечна. Микроскопически обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты в межуточной ткани. Под влиянием соответствующего лечения острый серозный пиелонефрит претерпевает обратное развитие, однако он может перейти в стадию гнойного воспаления. 

Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — метастатический нагноительный процесс, при котором корковое вещество почки усеяно мелкими гнойниками. Почка несколько увеличена в размерах, серо-вишневого цвета. При снятии фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размером от булавочной головки до горошины, абсцессы, расположенные одиночно или группами. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя крупный гнойник. Микроскопически обнаруживаются множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубочков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, располагающимися как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах. 

В ¼ всех случаев апостематозного нефрита отмечается его сочетание с карбункулом почки. В то время как для апостематозного нефрита характерны множественные мелкие абсцессы, для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного очага, окруженного плотным воспалительным инфильтратом с прогрессирующим ростом без наклонности к большому абсцедированию. 

По внешнему виду такой процесс в почке напоминает карбункул кожи, что дало основание назвать его карбункулом почки. Размеры карбункула колеблются от чечевичного зерна до большого ореха, редко — больше. Карбункул бывает одиночным и множественным. Обычно поражается таким гнойным процессом одна почка, обе — лишь в 5% случаев. Всегда при этом наблюдается серозный педункулит. В лоханке — моча с примесью гноя. Уротелий лоханки и чашечек в состоянии резкой гиперемии, местами некротизирован и покрыт гнойными пленками. Карбункул, как и абсцесс почки, может вскрыться в одну из чашечек или в лоханку, что проявляется пиурией. 

При благополучном течении острого и гнойного пиелонефрита происходит рассасывание инфильтратов, а на их месте — разрастание соединительной ткани. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений. 

При остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекаются канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эпдартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол.

Склероз артериол является одной из причин дальнейшей атрофии почки. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии ее паренхимы может быть настолько значительным, что почка весит всего 30—50 г.

Для сморщенной пиелонефритической почки характерна следующая морфологическая картина: 
1) хронический продуктивный воспалительный процесс в мозговом веществе почки с разрушением мальпигиевых пирамид; 
2) воспалительный процесс с медленно прогрессирующим уничтожением кортикального вещества, возникновение картины «щитовидной почки», исчезновение клубочков; 
3) множественные очаги хронического воспаления стенок лоханки с преимущественным поражением чашечек, их форникально-сосочковых зон. 

Картина «щитовидной почки» возникает вследствие рубцового сдавления канальцев области верхушек мальпигиевых пирамид, канальцы расширены, эпителий их сплющен, а просвет заполнен белковыми массами.


Согласно морфологической классификации В. В. Серова и Т. Н. Ганзен (1973), в группе больных острым пиелонефритом выделены три формы: 
1) серозная; 
2) гнойная; 
3) гнойная со значительно выраженной мезенхимальной реакцией. 

В группе больных хроническим пиелонефритом выделено шесть форм: 
1) пиелонефрит с минимальными изменениями; 
2) со стромально-клеточным компонентом; 
3) с тубулостромальным компонентом; 
4) со стромально-сосудистым компонентом; 
5) смешанная форма пиелонефрита; 
6) пиелонефрит с исходом в сморщивание почки. 

Сопоставив морфологические изменения с клиническим течением болезни, мы [Пытель Ю. А. и др., 1973] установили, что пиелонефрит с минимальными изменениями, со стромально-клеточным или тубулостромальным компонентом наблюдается в основном у лиц с длительностью болезни до 5 лет, пиелонефрит со стромально-сосудистым компонентом, смешанной формы или с исходом в сморщивание почки преобладает у лиц с длительностью заболевания свыше 5 лет. Приведенные формы пиелонефрита последовательно связаны между собой и представляют разные варианты течения единого заболевания. 

Хронический пиелонефрит может сочетаться с туберкулезным поражением почки, что отмечено клиницистами в 35% случаев. Туберкулезные очаги в данном случае являются как бы воротами для проникновения в почку возбудителей неспецифического воспаления. Наряду с этим наблюдаются случаи возникновения туберкулезного процесса в почке, пораженной до того неспецифическим пиелонефритом. 

Осложнения пиелонефрита

Пиелонефрит является частым осложнением нефролитиаза (в среднем в 50% случаев); в то же время пиелонефрит может предшествовать камнеобразовательному процессу в почке, что наблюдается у 36% всех больных пиелонефритом. 

Серьезным осложнением пиелонефрита является некроз почечных сосочков, обусловленный ишемией, острым нарушением кровообращения мальпигиевой пирамиды. В генезе некроза сосочков пиелонефрит среди других причин играет большую, иногда доминирующую, роль. 

Так, по нашим наблюдениям [Пытель Ю. А., 1972], среди 107 больных некрозом сосочков у 74,6% он обусловлен пиелонефритом. Отдельные зоны сосочка или весь целиком оказывается некротизированным, желто-серого цвета. У основания сосочка — зона демаркации. По отторжении омертвевшего сосочка основание его в пирамиде приобретает шероховатую поверхность. При этом отмечается деструкция стенок вен с тромбозом. Некроз и отторжение сосочка могут быть множественными. 

Весьма тяжело протекает пиелонефрит у больных диабетом, являясь причиной их смерти в 12% случаях. 

Ксантогранулематозный пиелонефрит встречается нередко. Многие клиницисты считают, что он возникает в результате очень длительного применения антибиотиков при воспалительных процессах в почке. Такое лечение изменяет свойства жизнедеятельности бактерий, приводит к нарушению метаболизма липидов. Чаще ксантогранулематозный пиелонефрит наблюдается у женщин, страдающих мочекаменной болезнью и сопутствующим пиелонефритом. 

Пораженная почка чаще бывает резко увеличенной, либо сморщенной, окутанной огромным инфильтратом, золотистого цвета, склерозированной околопочечной клетчатки. В межуточной почечной ткани имеются гранулематозные пенистые клетки, плазматические клетки среди фиброзной ткани, в ней — очаги пластинчатых скоплений, содержащих липиды гистиоцитов. Преобладающими видами микроорганизмов являются золотистый стафилококк и протей. Клиническая картина болезни весьма напоминает новообразование почки. 

Для эмфизематозного пиелонефрита характерно скопление газа как в почечной паренхиме, так и в околопочечной клетчатке при наличии в них инфекционного воспалительного процесса. Такой своеобразный процесс обусловлен способностью некоторых бактерий разлагать глюкозу на газ и кислоту. К таким бактериям относят протей, микробы группы Е. coli, aerobacter aerogenes. Эмфизематозный пиелонефрит чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом. 

Сочетание пиелонефрита с ГН наблюдается примерно у 10% больных ГН, устанавливаемым биопсией. Следует думать о возможности такого сочетания двух процессов, т. е. пиелонефрита и ГН, в каждом случае первичного неспецифического процесса в почке. 

Паранефрит как осложнение острого пиелонефрита встречается у 10% больных, у которых предпринимают оперативное вмешательство по поводу апостематозного нефрита, карбункула почки.

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология