Особенности острого гломерулонефрита

25 Сентября в 11:30 562 0


Диагноз острого ГН ставится на основании определенных клинических и лабораторных критериев — острое начало заболевания после перенесенной инфекции, чаще всего стрептококковой: отеки, гематурия, гипертония, серологические доказательства инфекции, низкий уровень βlc в сыворотке крови, спонтанное улучшение в течение нескольких дней или недель. Если заболевание затягивается, говорят об остром ГН затянувшегося течения. 

Морфологическая картина при исследовании биоптата почки неоднозначна и зависит от того, как быстро от начала заболевания произведена биопсия. В настоящее время большинство исследователей считают морфологическим эквивалентом острого ГН картину острого постстрептококкового ГН. Морфология острого затянувшегося ГН часто не отличается от морфологии первичного хронического ГН. Некоторые формы хронического ГН могут начинаться, подобно острому. В таких случаях значение морфологического диагноза для дифференциальной диагностики форм ГН возрастает. 

Изменения в почках при остром постстрептококковом ГН обусловлены отложением в капиллярах клубочков гетерологичных иммунных комплексов. В целом морфологическая картина оценивается как эндокапиллярный пролиферативный ГН, который проходит в своем развитии несколько фаз: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и фазу остаточных явлений [Серов В. В, и др., 1978], сменяющих друг друга. 

В процесс вовлекаются все почечные клубочки. Они увеличены, сосудистые петли полностью занимают полость капсулы. Капиллярные петли облитерированы набухшими и пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками, мезангий инфильтрирован полиморфноядерными лейкоцитами. Присутствие в полости капсулы клубочков геморрагического экссудата и выраженное полнокровие капиллярных петель позволили выделить геморрагическую форму [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977]. 

Если в капиллярах клубочка преобладают лейкоциты, говорят об экссудативной фазе (форме), при сочетании пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией — об экссудативно-пролиферативной, в случае преобладания клеточной пролиферации — о пролиферативной фазе (форме) острого ГН.  

Инфильтрация клубочка полиморфноядерными лейкоцитами связана с лейкотоксическим свойством комплемента, входящего в иммунные комплексы. Много полиморфноядерных лейкоцитов обычно встречается тогда, когда в клубочках обнаруживается много иммунных комплексов [Lewy J. et al., 1971]. Полиморфноядерные лейкоциты наиболее часто присутствуют в биоптатах, взятых вскоре после начала заболевания. Иногда в клубочках выявляются эозинофилы [Fish A. et al., 1970; Lewy J. et al., 1971]. 

В препаратах полутонких срезов на эпителиальной стороне стенки капилляра можно иногда увидеть узелки - это отложения иммунных комплексов, которые, однако, более достоверно выявляются при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях (см. ниже). Пролиферация клеток клубочка, особенно мезангиальных, отражает репаративные процессы. Со временем она уменьшается, но сохраняется довольно долго, особенно в осевой части сосудистого пучка. 

В материале повторных биопсий, полученных у одного больного через разные промежутки времени от начала заболевания, постоянно обнаруживаются пролиферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Эти изменения могут персистировать в течение нескольких месяцев и лет [Heptinstall RM 1974; Kincaid-Smith P., 1975; James J., 1976]. 

В некоторых клубочках могут пролиферировать клетки, выстилающие их капсулу с образованием полулуний; возможны синехии между капиллярными петлями и капсулой. В период выздоровления нежные синехии могут сохраняться [Heptinstall 1974; James J., 1976]. 

При иммуногистохимическом исследовании в ранние сроки заболевания в капиллярах почечных клубочков обнаруживаются IgG и С3 (рис. 1), которые распределяются диффузно вдоль стенок капилляров в виде мелких нежных или грубых гранул [Thoenes G., 1976]. Менее характерно сочетание гранулярного и очагового прерывистого линейного свечения, как и очаговое прерывистое линейное распределение IgG и С3 вдоль сегментов капилляров, прилежащих к мезангию. 

Гранулярное распределение IgG в стенках капилляров клубочка при остром ГН. Прямой метод Кунса. Х900.
Рис. 1. Гранулярное распределение IgG в стенках капилляров клубочка при остром ГН. Прямой метод Кунса. Х900.


Считают, что прерывистое линейное свечение характерно для поздних стадий болезни [Heptinstall R., 1974; Thoenes G., 1976]. Все случаи, когда выявляется линейное распределение иммуноглобулинов, требуют дополнительного электронно-микроскопического исследования для уточнения характера отложений иммуноглобулинов, что важно для определения формы ГН. Иногда в клубочках, мезангии и отдельных капиллярах определяется фибриноген [McCluskey R. et al., 1966; Fish A. et al., 1970; Morel-Maroger I. et al., 1972]. N. Westberg и соавт. (1971) обнаруживали там же пропердин. 

По данным электронно-микроскопического исследования, наиболее патогномоничным признаком острого постстрептококкового ГН служат отложения электронно-плотного материала на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров клубочка - так называемые "горбы" (humps). Им соответствуют отложения IgG и комплемента в составе иммунных комплексов. Эти отложения отделены от lamina densa базальной мембраны светлой зоной lamina rarа externa. Цитоплазма отростков подоцитов окружает отложения, в ней появляются электронно-плотный материал и лизосомы, что свидетельствует об элиминации иммунных комплексов подоцитами [Куприянова Л. А., 1978]. 

Наибольшее количество «горбов» обнаруживается в первые 2—6 нед заболевания; со временем их количество уменьшается [Herdson P. et аl., 1966; Michael A. et al., 1966; Jennings R., 1967]. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются утолщение и набухание базальной мембраны капилляров, ее истончение, расщепление, образование полостей и разрывов, неравномерная плотность, неправильные контуры [Kimmelstiel P. et al, 1967]. Подтверждаются результаты светооптического исследования относительно пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток и инфильтрация клубочка полиморфноядерными лейкоцитами; часто лейкоциты обнаруживаются между базальной мембраной капилляра и эндотелием. 

Изменения канальцев при остром ГН выражены меньше, чем клубочков. У больных с протеинурией находят гиалиново-капельную, реже вакуольную дистрофию эпителия проксимальных канальцев, в просветах канальцев — эритроциты, белковые цилиндры, иногда лейкоциты, особенно в тех случаях, когда выражена лейкоцитарная инфильтрация клубочков. Реже встречаются некроз клеток канальцев, уплощение эпителия, субатрофия, расширение просветов дистальных канальцев, разрывы стенок [Heptinstall R., 1974]. 

В интерстиции почки выражены отек, очаговая лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, встречаются очаги склероза. 

Изменения артерий и артериол представлены обычно плазматическим пропитыванием, реже фибриноидным некрозом стенок, что сопровождается острой почечной недостаточностью (ОПН). Изменения сосудов часто бывают причиной ишемических повреждений клубочков [Kincaid-Smith Р., 1975]. 

Для острого затянувшегося ГН характерны изменения, свойственные его хроническим формам: мезангиопролиферативному, мезангиокапиллярному, мембранозному, фибропластическому (см. соответствующие разделы). Считают, что острый пролиферативный ГН может трансформироваться в другие формы, в частности в мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и фибропластический [Glasgow Е., White R., 1973; Kincaid-Smith P., 1975]. Однако в ряде таких случаев морфологическое исследование дает основания расценивать ГН как хронический. Решить вопрос о переходе острого ГН в хронический можно лишь после сопоставления результатов повторных биопсий, в том числе в ранние сроки заболевания. 

Почки при остром ГН симметрично увеличены, бледны или полнокровны, с геморрагиями. На разрезе ткань выбухает вследствие интерстициального отека, корковый слой утолщен, клубочки под лупой обычно определяются в виде серых прозрачных точек.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология