Особенности лечения острой почечной недостаточности

30 Августа в 9:27 756 0


Поскольку, как упоминалось, причиной острого тубулярного некроза в 90% случаев является шок, лечение его служит важнейшим элементом профилактики и терапии ОПН. В первую очередь необходимо восполнить объем циркулирующей крови. Для этой цели можно использовать плазму, белковые растворы, крупномолекулярный декстран (полиглюкин, реополиглюкин), который способен длительно удерживаться в русле и, не фильтруясь через гломерулярную базальную мембрану, не вызывает набухания клеток канальцев (осмотического нефроза). 

По данным U. Gruber (1970), декстран обладает и антитромботическим свойством. Вводить жидкость необходимо под контролем центрального венозного давления, которое не должно превышать 0, 981 кП ( + 10 см вод. ст.). Подъем его выше названной цифры чреват опасностью отека легких.

В эксперименте маннитол предупреждает развитие как шока, так и ОПН, сохраняя нормальное распределение почечного кровотока и не позволяя образовываться цилиндрам. Применение маннитола показано для профилактики ОПН при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах, билиарной системе. Менее очевидна роль маннитола при уже развившейся ОПН: у некоторых больных диурез возобновляется вскоре после введения 25 г этого препарата; у других больных, несмотря на повторное введение маннитола, выявляется картина острого тубулярного некроза. 

На основании изучения различных показателей мочи и сыворотки R. Luke и A. Kennedy (1967), R. Luke и соавт. (1970) пришли к выводу, что диуретический эффект маннитола возможен, если отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы превышает 1:1. Проверка выдвинутого предположения продолжается, однако следует подчеркнуть, что при несоблюдении выработанных авторами рекомендаций введения маннитола он способен вызвать гиперосмолярность плазмы, гипонатриемию, клеточную гипергидратацию и отек легких. Вместе с маннитолом или вместо него, особенно у больных с высоким центральным венозным давлением, рекомендуют вводить фуросемид (200 мг внутривенно) или этакриновую кислоту. Введение фуросемида предпочтительнее, поскольку побочным эффектом введения этакриновой кислоты является необратимая потеря слуха. 

Если периферическая циркуляция не улучшается, несмотря на возмещение дефицита внеклеточной жидкости, представляется логичным уменьшить общее периферическое сопротивление, назначая феноксибензамин, который вызывает альфа-адренергическую блокаду. В дозе 1 мг на 1 кг массы тела он начинает проявлять свое действие уже в течение часа после введения. Препарат не рекомендуется давать больным с неадекватной коррекцией дефицита внеклеточной жидкости и лицам, уже получавшим сосудорасширяющие средства. 

Лечение гликозидами показано у больных с высоким, несмотря на гипотензию, центральным венозным давлением. При этом следует учитывать, что при почечной недостаточности гликозиды медленнее выводятся из организма и при изменении уровня калия в плазме могут вызвать аритмию. 

Своевременное и адекватное лечение шока значительно уменьшает частоту последующего острого тубулярного некроза. Во время войны во Вьетнаме среди американских солдат почти не было случаев посттравматической ОПН, поскольку раненые эвакуировались с места боя в течение максимум 40 мин. В то же время ОПН часто развивалась у раненых во время войны в Корее [Hardaway 1968; Whelton A., Donadio J., 1969]. 

В табл. 1 приведены стадии острого тубулярного некроза и состояния циркуляции, а в табл. 2 — более подробные различия между преренальной ОПН и начальной фазой острого тубулярного некроза. 

Таблица 1
Стадии развития острого тубулярного некроза [по Luke R. et al., 1970]

Стадия

Состояние циркуляции

Функция почек

Ответ на терапию

Преренальная ОПН

Снижение объема циркулирующей крови или ОБЖ ­АД снижено

Отношение осмо­лярности мочи к осмолярности плазмы высокое

Восстановление диуреза при коррекции дефицита и лечении шока

Начальная фаза острого тубулярного некрозаКровообращение корригировано (нет снижения объема циркулирующей крови и дефицита ОВЖ)Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы > 1,05Восстановление диуреза при введении маннитола и (или) фуросемида
ОлигурическаяКровообращение корригировано
Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы <1,05Олигурия, несмотря на введение жидкости и диуретиков

Таблица 2
Данные исследования мочи ори преренальной ОПН и в начальной стадии острого тубулярного некроза [по Lissoos I., 1976]

Моча

Преренальпая ОПН

Начальная фаза острого тубу­лярного некроза

Объем

Небольшой

Небольшой

Относительная плотность

1,016

1,014

Содержание натрия

Низкое

Высокое

Содержание мочевины, ммоль/л

>166,5

<166,5

Отношение мочевины мочи к мочевине плазмы

>20:1

<10:1

Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы

>2:1

<1:1


Больным с развившейся ОПН угрожают гипергидратация, гиперкалиемия, уремия и инфекция. Усугубляют состояние анемия, электролитные расстройства, ацидоз. Все эти нарушения требуют соответствующей коррекции. 

У больных с умеренно выраженной ОПН без признаков усиленного катаболизма возможно консервативное лечение, при котором большое значение придают соблюдению водного режима. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой, мочой, диареей и т. д. Сверх этого рекомендуется вводить 400 мл, лучше всего per os или внутривенно, но не больше указанного объема. Водный баланс контролируют ежедневным взвешиванием больных. При соблюдении приведенных выше рекомендаций больные ежедневно теряют 0,25—0,5 кг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме. Ее снижение — признак гипергидратации, диктующий необходимость более строгого ограничения жидкости. В отсутствие гипергидратации суточное потребление натрия должно составлять 22 ммоль плюс потери натрия с различными экскретами. 

Для предупреждения гиперкалиемии необходимо назначить больным не содержащую калий диету, своевременно производить хирургическую обработку ран с удалением некротических участков, дренированием полостей и т. д. 


Уменьшить белковый катаболизм можно настойчивым лечением инфекции, обеспечением достаточного поступления калорий, назначением анаболических гормонов. При необходимости гемотрансфузий следует использовать только свежую кровь или кровь, предварительно диализированную против бескалиевого диализирующего раствора. При тенденции к гиперкалиемии показано пероральное введение ионообменной смолы, связывающей ионы калия в кишечнике в обмен на высвобождающийся натрий. Суточная доза ионообменной смолы в зависимости от уровня калиемии, переносимости, наличия отеков и т. д. колеблется от 30 до 60 г. 

Если уровень калия в сыворотке превышает 7 ммоль/л, показано срочное введение 50 мл 40% раствора глюкозы с 15 единицами инсулина, бикарбоната натрия, который, корригируя ацидоз, способствует переходу калия из плазмы в клетки, инфузия 10 мл 10% раствора глюконата кальция (ион кальция предохраняет миокард от действия калия). Если перечисленные меры не дают ожидаемого эффекта, необходимо проведение экстренного гемодиализа или гемосорбции [Машков О. А. и др., 1978].

Помимо непосредственного определения уровня калия в плазме, определенное представление о степени калиемии, как и некоторых других электролитов, можно составить по ЭКГ (рис. 1). При уровне калия в сыворотке 6,5 ммоль/л признаки гиперкалиемии на ЭКГ обнаруживаются примерно в 70%, а при 8 ммоль/л — в 100% случаев [Knorring J., Kuhlback В., 1967]. 

Изменения ЭКГ при различной концентрации калия и кальция в плазме крови.
Рис. 1. Изменения ЭКГ при различной концентрации калия и кальция в плазме крови.

Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать достаточное количество калорий (не менее 1500—2000 ккал в сутки). Лучше всего этим целям отвечают продукты, содержащие углеводы. При невозможности приема пищи внутривенно вводят глюкозу (10% раствор в периферическую вену и 40% — в верхнюю полую, где обычно устанавливают катетер для измерения центрального венозного давления, добавляют глюкозу к диализирующему раствору (0,5—1,5%, что обеспечивает за 6-часовой гемодиализ получение больным 100—200 г), вводят смесь аминокислот, интралипид (250 мл 10% раствора). 

При ОПН, развившейся вследствие гемотрансфузионных осложнений, показано обменное переливание крови [Скачилова Н. Н., 1972]. 

Ограничения диеты становятся менее строгими, если больному проводится гемодиализ. Показаниями к нему служат: 
1) гиперкалиемия с уровнем калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л, не снижающаяся при консервативном лечении;
2) повышение уровня мочевины в крови до 25 ммоль/л и появление симптомов уремии; 
3) ацидоз; 
4) гипергидратация. 

Для подключения больного к аппарату „искусственная почка” используют артериовенозный шунт, чаще всего устанавливаемый на предплечье. Процедуру гемодиализа проводят ежедневно по 4—6 ч или через день по 6—8 ч. На фоне лечения гемодиализом разрешают употреблять белок (40 г) и до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь. 

В настоящее время при лечении ОПН все чаще прибегают к раннему и даже „профилактическому” гемодиализу, который начинают уже в ранней стадии ОПН, что предупреждает развитие тяжелых метаболических нарушений. Проведение раннего гемодиализа снижает летальность при некоторых видах ОПН [Uldall P., Kerr D., 1972]. 

Перитонеальный диализ не требует специального оборудования и может проводиться в любом стационаре. Хотя перитонеальный диализ не так эффективен, как гемодиализ, в отношении удаления белковых метаболитов, но не требует введения гепарина, использование которого нежелательно у больных с посттравматической и постоперационной ОПН из-за риска кровотечение. 

Проведение перитонеального диализа показано больным с гипергидратацией при нестабильных показателях гемодинамики, при затрудненном доступе к сосудам, а также детям. Единственным противопоказанием к перитонеальному диализу служат ранения живота или наличие спаек в брюшной полости. Перитонит не является противопоказанием к проведению перитонеального диализа (Шкроб О. С. и др., 1977]. 

Для удаления жидкости при гипергидратации больных с ОПН рекомендуется дренирование грудного лимфатического протока [Шиманко И. И., 1977], а для коррекции электролитных сдвигов—плевральный диализ [Sheth К., Glicklich М., 1976]. 

Инфекция — основная причина смерти больных ОПН. Борьба у с ней должна включать тщательную обработку ран, удаление некротизированных тканей, выделение больным с ОПН отдельных палат, предупреждение внутрибольничного инфицирования, соблюдение мер асептики при проведении гемодиализа или перитонеального диализа, своевременное удаление катетеров из вен и мочевых путей и т. д. 

При развитии инфекционных осложнений антибиотики должны применяться с учетом чувствительности выделенной флоры. В нормальных дозах могут быть использованы клоксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин, левомицетин, эритромицин, новобиоцин. Дозы остальных антибиотиков должны быть уменьшены. Не следует назначать препараты, оказывающие нефротоксическое действие. 

Лечение различных форм ОПН имеет свои особенности. Например, при блокаде канальцев кристаллами мочевой кислоты у больных с миеломой и лейкозами на фоне цитостатической терапии назначают маннитол и фуросемид или проводят гемодиализ (перитонеальный диализ). Диурез обычно восстанавливается, когда уровень мочевой кислоты в плазме снижается до нормы. Профилактически больным перед началом цитостатической терапии рекомендуется назначать аллопуринол, однако следует помнить, что он замедляет деградацию азатиоприна в организме. При обтурации мочеточников камнем функция почек восстанавливается после удаления препятствия оттоку мочи, а при ретроперитонеальном фиброзе — после уретеролизиса. 

В случае трансфузионных осложнений для профилактики ОПН необходимы, помимо противошоковой терапии, введение щелочи, обменное переливание крови, назначение тестостерон-пропионата по 150 мг в сутки внутримышечно в сочетании с нераболом (дианоболом) перорально в дозах 20—30 мг [Скачилова Н. Н., 1972]. 

При ОПН у больных острым ГН одновременно с терапией ОПН назначают кортикостероиды, цитостатики, гепарин. 

Назначение больших доз метилпреднизолона (от 250 до 100 мг в сутки в течение 3—5 дней) показано больным системной красной волчанкой при развитии олигурии [Dosa S. et al., 1978]. 

Несмотря на совершенствование методов лечения ОПН, летальность при некоторых ее формах остается высокой, достигая, по данным R. Stott и соавт. (1972), 20% при акушерско-гинекологических осложнениях и 70% после травм и хирургических вмешательств. 

Ухудшают прогноз при ОПН присоединение инфекции (сепсис), возраст больных и ряд других факторов. Основными осложнениями перенесенной ОПН являются инфекция мочевых путей и пиелонефрит. 

H. Fuchs и соавт. (1974) из 70 больных, перенесших ОПН, у 59 при обследовании через 6—9 мес обнаружили признаки преходящей инфекции мочевых путей и у 15 — вторичный хронический пиелонефрит. У больных с инфекцией мочевых путей функция почек восстановилась в дальнейшем полностью. У 5 из 15 больных пиелонефритом произошло сморщивание почек и развилась ХПН.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология