Основы лечения почечной гипертонии

29 Августа в 10:03 616 0


Как правило, лечение показано больным с ПГС, у которых диастолическое давление превышает 100 мм рт. ст. Вопрос о гипотензивном лечении больных с более легкой гипертонией решается индивидуально. Адекватное гипотензивное лечение улучшает самочувствие, способствует улучшению функции почек, устраняет или уменьшает осложнения, даже если они существовали несколько недель (сердечная недостаточность, энцефалопатия, ретинопатия). Если ПГС существует длительно (более 2 лет), то поддерживающее гипотензивное лечение должно быть, как правило, непрерывным; при прекращении лечения артериальное давление обычно вновь повышается. 

Критериями успешности лечения являются снижение артериального давления, удовлетворительное самочувствие, отсутствие осложнений лечения, сохранение диуреза не менее 1000 мл. Падение диуреза ниже этого уровня обычно указывает на слишком активное гипотензивное лечение. Если даже осторожное снижение артериального давления сопровождается снижением диуреза, это указывает на необходимость поддерживать давление на несколько повышенном уровне. 

Быстрое снижение давления может не только уменьшить диурез, но и усилить признаки почечной недостаточности, а также ухудшить кровообращение в сердце и мозге. Нахождение уровня артериального удавления, оптимального для функции почек данного больного, практически может быть трудным. Все же у большинства больных с достаточной функцией почек оно должно быть близким к возрастной норме. 

Определенное значение имеет лечение основного заболевания, обусловившего ПГС. Такое лечение (также с применением кортикостероидов — Шхвацабая И. К., Палеева Ф. М., 1977) может способствовать снижению артериального давления при недлительно существующем ПГС (менее 2 лет). При давно возникшем ПГС уровень артериального давления уже меньше связан с динамикой почечного процесса. И в этих случаях успешное лечение обострения почечного заболевания (например, гломерулонефрита) может способствовать смягчению ПГС. 

При недлительно существующем ПГС, связанном с односторонним заболеванием почек, необходимо обсудить с хирургом или урологом возможность хирургического лечения. Своевременная успешная операция может стойко нормализовать артериальное давление у части больных. В остальном принципы симптоматического гипотензивного лечения ПГС, даже злокачественного, не отличаются от принципов лечения гипертонической болезни. 

Режим и диета определяются в основном наличием и активностью заболевания почек. ПГС вынуждает вводить дополнительные ограничения режима. Больного надо ограждать от больших физических и эмоциональных нагрузок. Желателен более продолжительный сон, в необходимых случаях — с использованием седативных средств. В период ремиссии хронического заболевания почек умеренные нагрузки (ходьба, лечебная физкультура) не противопоказаны. Тяжелое течение ПГС и его осложнения, обострение почечного процесса, плохая переносимость лечения вынуждают применять большие ограничения режима. Таких больных целесообразно лечить в стационаре. 

Необходимо умеренное ограничение поваренной соли — до 4 г/сут. При тяжелом, плохо поддающемся лечению ПГС ограничение должно быть значительным — до 1 г/сут в течение нескольких дней или недель. Разумеется, при назначении диеты следует учитывать особенности основного заболевания (потеря белка и пр.) и функциональное состояние почек. 

Симптоматическое лекарственное лечение любого гипертонического синдрома основывается на общих принципах. Как правило, лечение должно быть длительным, а при тяжелой гипертонии — непрерывным. По возможности следует избегать необоснованной смены лекарств, которая оправданна лишь в случаях неэффективности или плохой переносимости лечения. Длительное гипотензивное лечение практически может быть осуществлено только таблетками. Поэтому такая терапия предпочтительнее во всех случаях, за исключением неотложных состояний (кризы, острая сердечная недостаточность, угроза мозговых осложнений). 

Доза должна быть минимальной и эффективной. Для этого лечение надо начинать с малой (заведомо неэффективной) дозы и затем повышать ее каждые 3—4 дня до необходимого эффекта. Правильный подбор дозы практически всегда требует определенного времени (больной должен быть осведомлен об этом). Такой подход позволяет найти минимальную эффективную дозу для длительного лечения. При медленном увеличении дозы побочное действие лекарств проявляется реже. Кроме того, меньше вероятность чрезмерно быстрого снижения артериального давления, что нежелательно при любой гипертонии и в особенности при ПГС, когда это может привести к чрезмерному снижению почечного кровотока, падению диуреза, ухудшению функции почек и другим осложнениям. 

Выбор лекарства должен соответствовать патофизиологическим особенностям гипертонии у данного больного. Это имеет большое значение при тяжелой гипертонии. Все современные гипотензивные средства по основному механизму действия можно условно разделить на 4 группы: салуретики, бета-адреноблокаторы, симпатолитики и средства прямого сосудорасширяющего действия (табл. 1). Недавно предложены некоторые средства принципиально нового механизма действия, в частности, саралазин, конкурентный антагонист ангиотензина II. 

Таблица 1
Механизм действия основных гипотензивных средств
Активность
ренина
Объем
крови
Симпати-
ческий
тонус
Минутный
объем
Общее
перифе-
рическое
сопротив-
ление

Салуретики

+

0, +

0, +

Бета-адреноблокаторы

0

0, +

Симпатолитики

+

0, —

Сосудорасширяющие средства

+

+

+

+

Условные обозначения: + увеличение; — уменьшение; 0 — отсутствие изменений.

Приведенное в табл. 1 выделение патогенетических звеньев гипертонического синдрома является условным. Они неразрывно связаны между собой и могут сложным образом сочетаться у одного больного. Однако такое выделение практически целесообразно, если иметь в виду ведущие патогенетические нарушения. Надо подчеркнуть, что неадекватный выбор лекарства обычно тоже позволяет снизить артериальное давление, однако длительное лечение при этом хуже переносится, раньше и чаще ведет к осложнениям. Например, лечение бета-адреноблокатором позволяет снизить артериальное давление и при низком сердечном выбросе, но в дальнейшем у таких больных более велика вероятность развития сердечной недостаточности; назначение симпатолитиков при нормальном или низком симпатическом тонусе может дать достаточный гипотензивный эффект, но скорее осложнится импотенцией и т. д.

При гипотензивном лечении часто необходимо сочетание лекарств. Комбинации должны включать лекарства разнонаправленного действия, с учетом ведущего патофизиологического механизма гипертонии у данного больного и возможных характерных осложнений лекарственного лечения. Как правило, такое лечение включает сочетание основного (в подобранной полной дозе) и вспомогательного (в малой дозе) медикаментов. Сочетания лекарств однонаправленного действия (например, симпатолитиков метилдопа и гуанетидина) также иногда применяются, но это оправданно лишь в редких случаях — у больных, резистентных к обычному лечению. 

При развитии связанных с ПГС неотложных состояний и осложнений целесообразно временно перейти на парентеральное введение гипотензивных средств. Одновременно назначают дополнительное лечение, направленное на ликвидацию осложнения (например, сердечной недостаточности). Адекватное гипотензивное лечение является совершенно необходимым в таких случаях и обычно имеет определяющее значение. По достижении гипотензивного эффекта (обычно через несколько дней) можно вернуться к лечению таблетками.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология