Основные лабораторные изменения при хронической почечной недостаточности

30 Августа в 10:27 1669 0


Значительные биохимические изменения крови, тканей, мочи при ХПН хорошо изучены в диагностическом и прогностическом аспектах; с клиническими проявлениями ее патогенетически более определенно связаны преимущественно водно-электролитные нарушения и почечный метаболический ацидоз. 

Креатининемия

Степень задержки креатинина и определяемая по эндогенному креатинину в сопоставлении с креатининурией величина КФ — практически наиболее надежный количественный показатель деятельности почек в целом. КФ в норме составляет около 100 (80—120) мл/мин. Стойкое падение фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную ХПН, до 15— 10—5 мл/мин — на развитие терминальной уремии. 

Удвоенное содержание креатинина в крови (норма до 0,088— 0,105 ммоль/л, для мужчин — 0,1 ммоль/л, для женщин — 0,08 ммоль/л) соответствует снижению фильтрации на 50%. Гиперкреатинемия хорошо коррелирует с нефрогенной анемией, почечным плазмотоком и т. д. Посмертное подтверждение диагноза уремии возможно при нахождении в крови трупа свыше 0,35 ммоль/л креатинина. 

Суточное выделение креатинина — (в общем величина постоянная для каждого человека и отражает в основном мышечную массу индивидуума („креатинин” и „креатин” происходят от греческого слова, означающего „мясо”), мало зависит от величины белкового пайка. Сырое мясо не содержит креатинина, хотя при кулинарной обработке он образуется в разных количествах. Содержание креатинина в крови у здоровых лиц не изменяется при колебаниях белка в пище от 0,5 до 2,5 мг на 1 кг массы тела, в то время как содержание мочевины повышается с 3,1 до 7,49 ммоль/л. В связи с этим неоднократно предлагалось прослеживание суточной креатининурии для контроля полноты сбора суточной мочи. 

В условиях приблизительно равномерной работы почек у больных с ХПН в течение 24 ч фильтрация за любой двухчасовой отрезок времени достоверно отражает деятельность почек: (выпадает физиологическая ночная олигурия). 

Креатининовую пробу следует ставить для получения сравниваемых результатов после устранения таких снижающих фильтрацию факторов, как обезвоживание, ацидоз и пр. (точность результатов, возможно, снижает и лечение диуретиками и кортикостероидами, а также наличие застойной декомпенсации сердца [Civin W., Schroer J., 1969]. Критерием ХПН считают СCr, равный 20 мл/мин и ниже (как было сказано, в этих параметрах весьма надежно представляющий инстинную величину клубочковой фильтрации). При несомненно большой диагностической и прогностической ценности содержания в крови креатинина токсичность его даже в максимальной для терминальной уремии концентрации (порядка 4,9—6,6 ммоль/л) не очевидна. 

На задержке при ХПН в крови мочевины построено все учение об азотемии и о кровемочевых индексах как наиболее рациональной оценке деятельности самих почек. Французские клиницисты продолжают судить о падении деятельности почек, преимущественно по мочевине крови, хотя, например, при бедной белком диете (достаточной калорийности за счет жиров и углеводов) уровень мочевины может значительно снизиться уже через 7—10 дней, тогда как креатининемия, величина фильтрации, работы почек в целом не улучшаются. 


Раздражающее действие оказывает образующийся из мочевины под влиянием ферментов бактерий аммиак в полости рта, в кишечнике, вызывающий аммиачный запах (так называемый уремический — foetor uraemicus); сама мочевина лишена запаха (под влиянием кишечных антибиотиков содержание мочевины в фекальном диализате становится близким к таковому в плазме, а количество аммиака падает). 

Урикемия

Урикемия — постоянный и надежный признак далеко зашедшей ХПН, так же как повышенное содержание в крови фенолов и их дериватов кишечно-бактериального происхождения, легко определяемое ксантопротеиновой реакцией. 

Для пре- и терминальной уремии характерна вынужденная полиурия (polyurie obligatoire) с постоянно низким осмотическим давлением и относительной плотностью мочи, не превышающими осмотическое давление (осмолярность) и относительную плотность плазмы, лишенной белка, т. е. изостенурия — равенство осмотического давления. Эти показатели мочи не повышаются при сухоядении, лихорадке; нарушается суточный ритм — выпадает физиологическая ночная олигурия за счет анатомического поражения канальцев, нарушенного обмена кальция, наличия ингибитора антидиуретического гормона. Канальцевая реабсорбция свободной воды при определении на сухоядении утрачивается. Способность к разведению может сохраняться. Позже нагрузка водой не изменяет диуреза (истинная изостенурия) или даже обнаруживается вазопрессинрезистентная гипостенурия с осмолярностью мочи ниже лишенной белка плазмы за счет прежде всего осмотического диуреза при скоплении мочевины в крови. 

При далеко зашедшем развитии сморщенной почки относительная плотность может оставаться постоянно в границах 1,003—1,005. 

Терминальная почечная недостаточность всегда связана с глубоким нарушением и клубочковой, и канальцевой функций. Большую роль в патогенезе терминальной уремии играет ацидоз, имеющий и клиническое выражение (так называемое большое дыхание). 

Почки для сохранения физиологической реакции внутренней среды организма удаляют 40—60 ммоль водородных ионов, образующихся за сутки при обычной пище, и предупреждают тем снижение pH и бикарбонатов плазмы. При нарушенной функции задержка фосфатов, сульфатов, неидентифицируемых ионов водорода ведет к падению бикарбонатов без компенсаторного нарастания, а иногда даже с падением хлоридов плазмы. В известной степени задержкой ионов водорода обусловлена и уремическая остеопатия. 

Соотношение pH мочи и НСО¯3 плазмы (в капиллярной крови по Аструпу) при нагрузке основаниями позволяет установить латентный почечный ацидоз, избегая сложного определения титруемой щелочности и аммония.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология