Опухоли мочеиспускательного канала

15 Августа в 12:48 2256 0


Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачественными и злокачественными. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Злокачественные опухоли уретры у мужчин редки. Гистологически различают переходноклеточный и сквамозный рак. К числу редко встречающихся опухолей следует отнести аденокарциному куперовых желез, саркому и меланому уретры. Средний возраст заболевших — около 50 лет. У детей опухоли мочеиспускательного канала встречаются крайне редко, чаще они носят доброкачественный характер (полипы, папилломы, кондиломы). 

Этиология

Причины возникновения новообразований мочеиспускательного канала до конца не изучены. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза при опухолях мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опухоли уретры. 

Дисгормональные изменения второй половины жизни женщины могут сопровождаться образованием полипов задней стенки мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного канала у женщин намного выше, тем у мужчин. У 20% первично выявленных больных имеется метастатическое поражение тазовых лимфоузлов. Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспускательного канала у мужчин считают хроническое воспаление, рубцовые стриктуры и травмы. 

Патогенез

Для остроконечных кондилом вирусной природы доказано значение передачи вируса при половом контакте, что приводит к развитию новообразований как на покровах наружных половых органов, так и на слизистой оболочке дистальной части уретры. В течение заболевания может возникать тотальное поражение большей части мочеиспускательного канала, малигнизация. 

Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто имеют железистое строение, в начале заболевания являются плоскими образованиями, с течением времени развиваются экзофитно и могут вызывать сдавление просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе уретры, чаще всего в бульбомембранозной части, распространяться экзофитно или эндофитно — с поражением спонгиозного и кавернозных тел, тканей промежности и мошонки. Переходноклеточный рак мочевого пузыря дает имплантационные метастазы в зону задней уретры. 

Метастазирование злокачественных опухолей уретры происходит гематогенно и по лимфатическим путям. Региональные пути лимфооттока — паховые и тазовые лимфатические узлы. Злокачественные опухоли передней уретры обычно метастазируют в поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы. Зона задней уретры дренируется в наружные подвздошные, запирательные, подчревные лимфатические узлы. 

Клиническая классификация стадий рака мочеиспускательного канала проводится по системе TNM. 

Симптоматика и клиническое течение

Ранние стадии новообразований уретры не имеют клинических проявлений. Возможно появление болей при мочеиспускании, его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является важным симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспускательном канале, появляются мутные выделения. 

Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источником кровотечения и выявляются визуально. Более поздние стадии характеризуются объемным процессом в зоне поражения, выраженными нарушениями мочеиспускания или признаками генерализации заболевания. 

Диагностика

У девочек и женщин диагностика новообразований уретры несложна, она выполняется в ходе осмотра гинеколога. Двуручное исследование при опорожненном мочевом пузыре (при необходимости с введенным в уретру катетером) помогает характеризовать местную распространенность процесса. 

При объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала у мужчин исследование начинают с осмотра наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом пальпируют уретру. Существенную помощь при пальпации мембранозной и бульбозной уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и пальпируют переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. Значительную роль в диагностике опухоли уретры у мужчин играют ретроградная уретрография, уретроцистоскопия, биопсия подозрительных участков ткани. По дополнительным показаниям рекомендуется выполнение компьютерной томографии, трансректального ультразвукового исследования, сцинтиграфии костей скелета. 

Лечение

При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от строения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцировки и распространенности по категориям TNM. 


При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у женщин, имеющих типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция заключается в клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшиванием подвижной слизистой оболочки уретры над зоной резекции. При кондиломах уретры применяются рекомбинантный α-интерферон или его индукторы; при мелких папилломах применяют лекарственные препараты (солковагин, подофилин местно, инстилляции линимента или 5% геля 5-фторурацила, ТиоТЭФ) или производят операцию. 

Оперативное вмешательство у мужчин при локализации новообразований в ладьевидной ямке состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном испарении. Внутриуретрально опухоли малых размеров ранней стадии удаляют эндоскопически методами электрорезекции или лазерной коагуляции, абляции. 

При злокачественных опухолях на первом этапе рекомендуется оперативное вмешательство. Наиболее важный прогностический фактор для выживания - это анатомическое расположение, распространение и степень дифференцировки опухоли. Объем операции у мужчин изменяется от трансуретральной резекции локального иссечения до частичной ампутации или эмаскуляции. При раке бульбомембранозной уретры рекомендуется тазовая лимфодиссекция. Описаны редкие наблюдения успешного лечения рака задней уретры с помощью комбинированной химиотерапии и лучевой терапии. 

У женщин локальное иссечение опухоли рекомендуется при локализации в передней уретре. При опухолях дистального отдела женской уретры необходим радикальный подход. Расширенная операция включает уретрэктомию, удаление тазовых лимфоузлов и при необходимости удаление влагалища. В редких случаях предпринимают удаление тканей вульвы блоком с нижними ветвями лонных костей. Удаление паховых лимфоузлов показано при пальпируемом увеличении или выявленных признаках поражения. 

Лучевая терапия применяется как дополнение к оперативному лечению, как первичное лечение и как паллиативная мера. При локализованных формах опухолей у женщин можно использовать брахитерапию. Опубликованы благоприятные результаты предоперационной лучевой терапии и системной полихимиотерапии (M-VAC, митомицин-С, гемцитабин) с последующей цистоуретрэктомией. Статистически доказанных практических рекомендаций, подтверждающих роль лучевой терапии, не опубликовано. 

Профилактика рака мочеиспускательного канала не имеет существенных отличий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо обратить внимание на лечение хронических уретритов, предотвращение заражения вирусными остроконечными кондиломами при случайных половых связях, рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки мочеиспускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря контрольный его осмотр всегда следует начинать с ретроградной ирригационной уретроскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных имплантационных метастазов. 

Прогноз

При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы, и поэтому прогноз заболевания значительно хуже. Общая пятилетняя выживаемость составляет около 25%, а в случаях лимфатического метастазирования результат зависит от своевременности диагностики, объема проведенных лечебных мероприятий, а также от степени дифференцировки и строения самой первичной опухоли.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология