Опухоли эпителия почечной лоханки и мочеточника

12 Августа в 13:21 988 0


Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающуюся и по клиническому течению, и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы, и составляют около 10% от их числа. Еще реже наблюдаются первичные опухоли мочеточника. Заболевание отмечается главным образом в возрасте 40—60 лет, у женщин в 3 раза чаще, у мужчин. 

Этиология

Этиологические факторы развития эпителиальных новообразований почечной лоханки и мочеточника аналогичны причинам возникновения опухолей мочевого пузыря. «Профессиональные» опухоли лоханки (главным образом у рабочих анилинокрасочного производства) встречаются реже чем «профессиональные» опухоли мочевого пузыря. В странах Балканского полуострова, где опухоли лоханки и мочеточника встречаются очень часто (в 100—200 раз чаще, чем опухоли паренхимы почки), их возникновение связывают с балканской нефропатией, эндемические очаги которой имеются в этих странах. При этом частота рака мочевого пузыря не увеличивается. Курение табака увеличивает заболеваемость в 1,3 раза. Злоупотребление анальгетиками увеличивает заболеваемость в 20 раз. Двусторонние заболевания (синхронные или метахронные) отмечаются в 2—5% наблюдений рака лоханки. 

Классификация применима только к раку. Папиллома исключается. Должно быть гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза. 

Категория Т — первичная опухоль — устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N — регионарные лимфатические узлы — на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М — отдаленные метастазы — на основании физикального обследования, лучевых методов. 

Патогенез

В верхних отделах мочеточника опухоли возникают значительно реже, чем в нижних. Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к снижению дифференцированности и склонность к распространению по подслизистому слою верхних мочевых путей, преимущественно сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование): у 30—75% больных с опухолями верхних мочевых путей наблюдается распространение заболевания на мочевой пузырь. 

Патологическая анатомия

Патологоанатомическая картина эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника в целом сходна с картиной новообразований мочевого пузыря. Даже высокодифференцированные опухоли имеют высокую склонность к распространению. Описаны наблюдения распространения в почечную и нижнюю полую вену. 

Гистопатологическая классификация: переходно-клеточная карцинома, чешуйчато-клеточная карцинома, эпидермоидная карцинома, аденокарцинома, уротелиальная карцинома. 

Симптоматика и клиническое течение

Как и при опухолях паренхимы почки, ведущими симптомами заболевания являются гематурия (75%), боль (30%) и прощупываемая опухоль. Однако при опухолях лоханки и особенно мочеточника гематурия бывает реже безболевой. Причиной тупых болей в области почки является нарушение оттока мочи, вызванное опухолью. Приступообразные боли типа почечной колики чаще возникают после начала гематурии вследствие окклюзии мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение почки, определяемое при пальпации, встречается редко, только в случае развития вторичного гидронефроза. 

Диагноз

Лабораторные методы исследования мочи выявляют протеинурию, эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите — лейкоцитурию и бактериурию. Существенную помощь в диагностике может оказать цитологическое исследование мочи, позволяющее обнаружить в ней отдельные атипические клетки или их комплексы. Иммунохимические исследования опухолевых маркеров в моче весьма полезны, имеют высокую специфичность и чувствительность. 

Важную роль в диагностике играет цистоскопия. В момент гематурии она позволяет установить источник кровотечения, выделение крови из устья одного из мочеточников. При опухоли интрамурального отдела мочеточника можно увидеть выступающие из устья ворсины опухоли. При расположении папиллярных опухолей в мочевом пузыре в окружности устья мочеточника всегда следует предполагать их вторичный характер, т.е. наличие первичной опухоли в мочеточнике или лоханке. 

При катетеризации мочеточника обнаруживают весьма характерный признак опухоли мочеточника: выделение крови из катетера и мимо него из устья мочеточника в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетеру после проведения его выше препятствия в мочеточнике (симптом Шевассю). Взятие биопсийного материала позволяет установить диагноз (чувствительность 91%, специфичность 88%, точность метола 89%). Внутримочеточниковое ультразвуковое исследование помогает установить глубину поражения стенки опухолью, однако его ценность для практического здравоохранения не доказана. Современная эндоскопическая диагностика — уретероскопия позволяет выявить 86% опухолей лоханки, 90% опухолей мочеточника. 


На экскреторных урограммах в 50—75% случаев выявляют расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный ею. При нечетких экскреторных урограммах вследствие снижения функции почки прибегают к ретроградной пиелографии, хотя травмирование опухоли катетером нежелательно. При опухоли лоханки на ретроградной пиелограмме виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой опухолью, причем в область ее основания рентгеноконтрастное вещество не затекает. Весьма характерна картина опухоли мочеточника на ретроградной уретеропиелограмме — дефект наполнения мочеточника, обусловленный опухолью. 

Дифференциальная диагностика

Опухоли лоханки наиболее часто приходится дифференцировать от рентгенонегативных камней лоханки, поскольку оба заболевания проявляются дефектом наполнения лоханки на ретроградных пиелограммах. Однако при камне просветление в середине лоханки имеет ровные контуры, со всех сторон окружено ободком тени рентгеноконтрастного вещества, тогда как при опухоли очертания дефекта наполнения чаше бывают неровными, а в области основания опухоли рентгеноконтрастное вещество ее не окружает. 

При современной диагностике с применением компьютерной томографии рентгенонегативные камни выявляются легко, их плотность составляет выше чем 100 Нu, в то время как ткань опухоли имеет плотность от 10 до 70 Нu. Точность в диагноз может внести пневмопиелография. 

Лечение

При опухоли лоханки рекомендуют радикальное удаление почки, мочеточника и клетчатки с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника (радикальная нефроуретерэктомия). Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту операции на нижележащие отделы мочевого тракта. Операция выполняется из двух последовательно проведенных доступов: вначале — резекция мочевого пузыря и мочеточника подвздошным разрезом, затем — люмботомия и нефроуретерэктомия. 

Пятилетняя выживаемость больных при радикальном удалении почки и мочеточника с резекцией мочевого пузыря и удалением фасции Героты, адреналэктомии и лимфодиссекции достигает 84%. При обычной нефроуретерэктомии пятилетняя выживаемость составляет только 54%. В настоящее время разработана технология лапароскопического робототизированного радикального удаления почки и мочеточников, однако накопленный опыт пока не позволяет рекомендовать данный метод для широкого практического применения. 

При первичной опухоли тазового отдела мочеточника исключительно редко оперативное вмешательство может быть органосохраняющим. В результате применения эндоскопического лечения разработаны методы выполнения oпераций с использованием электрорезекции, коагуляции, лазерной коагуляции, которые дают от 7 до 60% рецидивов при достижении показателя двухлетней выживаемости 46%. 

Роль лучевого лечения, системной химиотерапии и иммунотерапии при радикальной программе лечения опухолей лоханки и мочеточника не доказана. С противорецидивной целью применяется местная химиотерапия и иммунотерапия введением живой вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина. Применение лучевой терапии может иметь адъювантное значение в случаях высокой дифференцированности опухоли или при ее инвазии. При паллиативной программе лечения эти виды лечения существенного значения не имеют ввиду резистентности этих опухолей к данным методам лечения. 

Прогноз

Зависит от дифференцированности и стадии опухоли. После радикальных операций при высокодифференцированных опухолях прогноз благоприятный. При радикальной операции пятилетняя выживаемость регистрируется почти у 90% больных.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология