Нестероидные противовоспалительные средства в лечении гломерулонефритов

25 Сентября в 8:17 2291 0


Ацетилсалициловая кислота и другие анальгетики и жаропонижающие

В прежние годы при болезнях почек и сердца нередко избегали назначать ацетилсалициловую кислоту как неблагоприятно действующую на деятельность этих органов. Давно, впрочем, установлено, что салицилаты способны подавлять образование антител [Swift D., 1922] и ингибировать [Lepper М. et al., 1950], как и ацетилсалициловая кислота [Campbell М., 1948], анафилактический шок у кролика. Эта кислота ввиду доказанного определенного «противозащитного» действия, осуществляемого в пораженном органе путем блокады гуморальных медиаторов защитных реакций [Collier Н., 1969; Grisolia S., 1969], может быть полезна при лечении нефритов. Уже раньше указывалось на ее свойство значительно снижать протеинурию при нефротическом нефрите [Тареев Е. М., 1958]. 

Салицилаты, и особенно ацетилсалициловая кислота, как все более выясняется, обладают и большими иммунодепрессивными свойствами — еще в ранние годы применения кортикостероидов предпочтение преднизолону отдавалось с колебаниями; при пересадке сердца крысам ацетилсалициловая кислота резко повышала действие азатиоприна, направленное на сохранение трансплантата [Jameson S., 1979]. 

Ацетилсалициловая кислота в полной дозировке успешно применяется наряду с ревматоидным артритом и ревматизмом и при более мягкой СКВ, без поражения почек и центральной нервной системы и т. п. Еще недавно этот препарат считали безвредным при сниженной функции почек, за исключением его ацидотического действия при очень высоких дозах [Hamburger J., 1966]. 

Обывательским является мнение, что во всех случаях можно рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты. При преэклампсии беременных, когда плод задыхается от недостаточной выработки его сосудами простациклина, обеспечивающего специфическое обильное отведение крови на нужды быстрорастущего организма (ребенок родится с низким весом), ацетилсалициловая кислота с ее прямо задерживающим синтез простагландинов действием определенно противопоказана [Remuzzi G. et al., 1980]. Неуместное подавление им простагландинов возможно и в других аналогичных ситуациях. 

Серьезные побочные явления, вызываемые ацетилсалициловой кислотой, стали известны относительно недавно; это местные кровоточащие изъязвления желудка, а также триада «аспириновой» астмы, очевидно, прежде всего на фоне резко повышенной с середины XX века сенсибилизации населения.

Близкие по действию к ацетилсалициловой кислоте анальгин и фенацетин, получившие, помимо прямых медицинских показаний, чрезмерно широкое распространение в быту как повышающие жизненный тонус, упоминаются здесь из-за побочных действий. Они часто являются причиной анафилактического шока (анальгин) и, при употреблении в больших количествах, некроза почечных сосочков и даже опухолей мочевыделительной системы (чаще фенацетин, но также анальгин и ацетилсалициловая кислота). 

Индометацин

Индометацин считается в основном болеутоляющим, противовоспалительным, противоревматическим средством, но, по-видимому, обладает более глубоким механизмом действия, возможно, на медиаторы иммунологического повреждения. Индометацин явно снижает протеинурию в дни приема или постепенно при длительном применении. 

Так, у 60% больных, получавших его в клинике, произошло снижение протеинурии, причем у больных нефротическим и латентным ГН оно было статистически значимым. Однако отмена препарата вновь приводила к увеличению протеинурии до исходных значений. Индометацин (в дозе 100—150 мг/сут) показан больным латентным ГН с выраженной протеинурией; гематурию не снижает. 

Однако и относительно индометацина, как и большей части других нефрологических средств, отмечается возможность ухудшения функции почек. У наблюдавшихся нами 16 из 80 больных хроническим ГН величина КФ в ответ на лечение достоверно снизилась (почти в 2 раза) одновременно с повышением креатинина крови, азота мочевины и нередко гиперкалиемией, преимущественно у больных нефротическим фибропластическим ГН с исходной значимо увеличенной активностью ренина крови, когда назначение индометацина, очевидно, нецелесообразно. 

Угнетение функции почек развивается в течение 24—48 ч после начала терапии. При отмене препарата она быстро восстанавливается. Вероятность развития нарушений функций почек при лечении индометацином возрастает у больных с уменьшенным объемом внутрисосудистой жидкости, а также в условиях диеты с низким содержанием натрия. 

В процессе лечения индометацином нами выявлено выраженное снижение показателей АРП, концентрации альдостерона в крови и экскреции его с мочой. Эти показатели на 30—35-й день лечения оказались значительно сниженными по сравнению с исходными. У 4 больных развился синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма с гиперкалиемией. Отмена препарата в течение 2 нед приводила к обратному развитию синдрома без применения дополнительных лекарственных средств [Кутырина И. М. и др., 1979, 1980]. 

Доказано отчетливое снижение диуреза и экскреции натрия с мочой, особенно у больных с НС, что способствует развитию рефрактерных к диуретикам отеков. Отмена индометацина приводила к восстановлению диуреза без назначения мочегонных. 

С течением времени в литературе увеличился перечень возможных побочных явлений, вызываемых индометацином, которые, по данным фармакологов, регистрируются в 30—50% случаев [Харкевич Д. А., 1981]. 

Бруфен

Бруфен, занявший в ревматологии большое место из-за его противоболевых и противовоспалительных свойств (в Англии— с 1967 г., в США — с 1974 г.), продолжает применяться как нестероидное противовоспалительное средство, подавляющее синтез простагландинов, снижающее действие кининов и гистамина и обладающее слабым стабилизующим лизосомальные мембраны свойством. Все же вызываемые бруфеном побочные явления довольно значительны и многообразны [Kantor Th. et al., 1979]. Препарат может вызывать задержку воды в организме. Однако имеются сообщения о применении его для лечения ГН с положительными результатами. 

Хлорохин и плаквенил

Синтетические противомалярийные препараты хлорохин (резохин), плаквенил (гидроксихлорохин) пришли на смену акрихину (атебрину), который А. Я. Прокопчук (1940) впервые успешно применил для лечения ДКВ (за рубежом стал известен лишь с 1951 г.), а позже был испытан и при СКВ. 4-аминохинолины дают иммунодепрессивный эффект. Хлорохин в культуре человеческих лимфоцитов подавляет их ответ на фитогемагглютинин, специальные антигены. 

Предполагают, что действие хлорохина связано со стабилизацией лизосомальных мембран и предупреждением высвобождения ферментов, требующихся для начальной фазы подавления лимфоцитов. При хроническом ГН необходимо длительное (до 2—3 мес) применение этого препарата для получения определенного эффекта, который можно поддерживать годами, назначая меньшие дозы. 

Хлорохин и особенно плаквенил действенны и в отношении кожно-суставных и многих других, а до известной степени и почечных, проявлений СКВ, при гемоцитопениях. Не вызывают синдрома отмены. В то же время хлорохин (несколько реже плаквенил) после длительной терапии способен вызвать обратимое поражение роговой оболочки глаза (обычно не сопровождаемое жалобами) и серьезное изменение сетчатки, которое обычно необратимо и может прогрессировать после отмены препарата, приводя к сужению артериол, пигментации сетчатки и макулы, перерождению и очаговой депигментации сетчатки, сужению периферического видения. Волосы могут выцветать, иногда возникают очаги облысения. Редко проявляются токсические психозы (несколько чаще при лечении акрихином), глухота при лечении дозой свыше 0,5 г дольше года, слабость проксимальных мышц ног нейропатической и миопатической природы [Garcin R. et al., 1964]. 

Индивидуальная переносимость 4-аминохинолинов может значительно колебаться, позволяя нередко применять эти препараты длительно, особенно плаквенил, предпочитая их КС; рекомендуется сочетание с индометацином. 

Новокаин. Димедрол

Широко применяемые такие анестезирующие, противогистаминные, десенсибилизирующие средства, как новокаин и димедрол, могут в эксперименте избирательно подавлять аллергические неспецифические реакции, даже опасные для жизни, сохраняющие, однако, полностью жизнеспособность возбудителя. Так, при заражении в нашей лаборатории крыс личинками аскарид per os одновременно с началом введения новокаина или димедрола надежно предупреждались эозинофилия, пневмонит, который мог быть причиной смерти животных, в то время как на срезах легких в сосудах обнаруживались мигрирующие паразиты, в естественных условиях сохраняющие способность инвазировать кишечник [Махмудова Б. А., 1958]. 


Эти средства могут быть рекомендованы больным геморрагическим васкулитом, подавляя наряду с периферическими мозговыми и почечные проявления болезни при обычной резистентности этих больных к КС и цитостатикам [Тареев Е. М., Насонова В. А., 1950], острых лекарственных поражениях почек. 

Гипотензивные и мочегонные средства

Механизмы действия новых гипотензивных и мочегонных средств исчерпывающе изложены в специальных монографиях. Здесь мы ограничимся краткими замечаниями об их применении при лечении сердечной недостаточности у больных при ОПН и ХПН. 

Сочетание мочегонных и сердечных средств издавна внедрено в клинику: адонис с К-ацетатом, «синие пилюли» (наперстянка с каломелем). Салуретики и теперь следует применять с осторожностью из-за возможности гипокалиемии с сердечной недостаточностью. Бета-блокаторы находят широкое применение при упорной артериальной гипертонии, особенно у больных, находящихся на гемодиализе, когда для выправления гемодинамики считалась показанной даже бинефрэктомия. Оказалось неожиданной способность донорской плазмы стойко снижать повышенное артериальное давление при «склеродермической почке». 

Применение препаратов ангиотензиназы (каптокрил) способствует сохранению почки от действия ангиотензина II с риском развития острого циркуляторно-ишемического некроза канальцев. Особенно эффективно сочетание ангистензиназы с лазиксом или этакриновой кислотой. Диуретики могут быть опасны вследствие нарастания ренина и ангиотензина. Обычно же артериальная гипертония при нарастании ХПН не столь высока, ей не свойственны гипертонические кризы, она, как правило, имеет адаптивное значение. Современные мочегонные, действующие на уровне петли Генле, чаще хорошо переносятся при определенных показаниях и лицами с заболеваниями почек, за исключением особых ситуаций, создаваемых на гемодиализе и т. п. 

Пенициллин и другие противоинфекционные средства

Антибиотики (пенициллин и др.) могут причинить вред больным ГН, как и тонзиллэктомия, экстракция зуба, обоснованные для крепкого организма, но плохо переносимые высокореактивными больными. Давно известен мудрый совет А. Ф. Билибина, особенно в связи с опасностью дисбактериоза: «Прежде чем назначить антибиотики, подумать, нельзя ли обойтись без них». 

Лихорадка, нередко сопутствующая острому ГН как сосудисто-деструктивному поражению, и аналогично, по Б. А. Черногубову, инфаркту миокарда, не является основанием для применения антибиотиков. Назначаемые иногда больным с острым инфарктом миокарда КС или иммунодепрессанты из соображений ограничения аутопрогрессии приводили к казуистическому осложнению — абсцессу миокарда. Приводим яркие примеры неуместности лечения антибиотиками. 

«Безобидные» антибиотики пенициллин, стрептомицин, назначенные при нераспознанном семейном трихинеллезе (когда эозинофилия крови была отмена за счет обнаруженных лямблий, а высокая «тифозная» лихорадка и тяжелое общее состояние с кишечными жалобами — за счет классического брюшного тифа (еще в 1960 г.), вызвали у 47-летнего больного тяжелую лихорадку с общим течением болезни до 3 мес, а у его жены, также в возрасте 47 лет, фатальную экзацербацию туберкулеза легких (туберкулез раньше нередко выявлялся как осложнение этой инвазии). 

В недавних наблюдениях описторхозная астма прибывших в Тюмень неиммунных контингентов рабочих ошибочно шаблонно была принята за «инфекционно-аллергическую» (подразумевается, со стрептококковым очагом). При санации очага и лечении антибиотиками болезненный процесс принимал тяжелое затяжное (на месяцы) течение. 

Следует напомнить и о неэффективности тонзиллэктомии или экстракции зубов как системы лечения ГН, острых и хронических, как это известно еще с контролируемых исследований 40-х годов [Rudebeck G., 1946], теперь же определенно ставших «запретными» вмешательствами, особенно при лечении КС.

Антилимфоцитарные средства и методы

Антилимфоцитарная сыворотка (АЛС) и антилимфоцитарный глобулин (АЛГ). Рядом исследователей [Monaco V. et al., 1966] показана способность АЛС подавлять иммунный ответ лимфоцитотоксическим действием, инактивацией клеток, продуцирующих антитела, или другим путем. В большей степени подавляется клеточный иммунитет, чем образование иммуноглобулинов. АЛС и АЛГ ввиду сложности изготовления использовались преимущественно против реакции отторжения трансплантата, реже — для лечения хронических нефропатий. 

Препараты следует признать активными, но лишь при определенных, еще недостаточно изученных условиях, хотя, по некоторым наблюдениям, они не повышают эффекта сочетанного лечения стероидами и азатиоприном, вызывая в то же время нежелательную цитопению. Сложностью лечения является то, что сывороточный белок лошадей (обычно лошади являются продуцентами АЛС при иммунизации человеческими селезеночными лимфоцитами) для человека высокоантигенен.

Плазмаферез и гемосорбция

Плазмаферез, сложный метод отмывания, обмена плазмы, требующий колоссальных количеств донорской плазмы, дает при лечении нефритов по специальным показаниям определенно хорошие практические результаты, отвечающие, что также важно, теоретическим обоснованиям. 

Так, из 17 наблюдений у всех 4 больных болезнью Гудпасчера прекратились легочные кровотечения, наиболее опасный компонент болезни; «драматическое улучшение» при одновременном лечении КС достигнуто у всех 4 больных СКВ. В плазме резко снижается содержание фибриногена, фракций комплемента, антител к БМ клубочков, иммунных комплексов [McKenzie Р., 1979]. 

Еще у 1 больного, страдающего болезнью Гудпасчера, при полном отсутствии, как установлено по результатам биопсии, сохранившихся нормальными клубочков, но без обнаружения в плазме иммунных комплексов и антител к БМ клубочков, весьма эффективным оказалось лечение, помимо циклофосфамида и преднизолона, также плазмаферезом свежезамороженной плазмой: после 5 сеансов восстановился диурез, креатинин начал падать и после еще 3 сеансов снизился до нормы (124 мкмоль/л) с улучшением и рентгенограммы легких. Больной выписался через месяц. Спустя 5 мес лечения преднизолоном в убывающей дозе подключен циклофосфамид и больной вернулся к работе [Neilson Е., 1980]. 

Новым и, видимо, рациональным является дренаж грудного протока с возвратом лимфы после отцентрифугирования лимфоцитов в ток крови. 

Метод сорбции плазмы — адсорбции активированным углем в особых фильтрах токсических, уремигенных «средних» молекул, циркулирующих иммунных комплексов и других факторов иммунного воспаления, а также различных антигенов и т. д. Этот метод осуществляет малоселективное очищение крови, несвободен от нежелательных реакций, но значительно перспективен и находит применение в более сложных ситуациях при острой и хронической уремии, и все шире — для решительного изменения течения ГН при заболеваниях с высоким иммунным потенциалом (СКВ и др.).

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология