Нефротический синдром

02 Сентября в 13:19 2294 0


Среди больших клинических синдромов, сохраняющих самостоятельное значение в клинике внутренних заболеваний вообще и в нефрологии в частности, особое положение занимает нефротический синдром (НС). 

Нефротический синдром (современный термин, по существу аналогичный прежнему понятию «нефроз») представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся из массивной протеинурии (50 мг на 1 кг массы тела, т. е. 3,5—5 г/сут и более) и нарушений белково-липидного и водно-солевого обмена, которые проявляются гипоальбуминемией (<3 г/100 мл), диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией, а также отеками степени анасарки с водянкой серозных полостей. 

История вопроса о НС насчитывает более 70 лет. В настоящее время термин «НС» получил мировое признание, почти полностью заменив в специальной литературе старый термин «нефроз». В 1968 г. НС был введен в номенклатуру болезней ВОЗ, в которой сохранил свое значение и при очередном ее пересмотре (1977, 1978). 

Однако и старый термин «нефроз», введенный в практику в 1905 г. F. Muller, еще не полностью утратил свое значение. Он находит употребление среди патологоанатомов, особенно применительно к амилоидозу почек, и среди педиатров, многие из которых оперируют термином «липоидный нефроз». Последний официально закреплен в современной классификации болезней почек для обозначения первичного (без какой-либо известной причины) НС у детей и, реже, у взрослых, развивающегося на основе минимальных клубочковых изменений. 

Основанное F. Munk, F. Volhard и Th. Fahr (1913—1916) учение о липоидном нефрозе как о дегенеративном изменении канальцевого эпителия нашло продолжение в подобном толковании многих форм поражения почек, развивающихся в связи с токсическими и некротическими их повреждениями («нефроз токсический», «нефроз миоглобинурический», «нефроз парапротеинемический» и др.). В настоящее время эти формы поражения почек относят к группе нефропатий с уточнением их этиологической специфичности, или к группе ОПН с указанием наличия некротических изменений той или иной локализации («ОПН с канальцевым некрозом» или «ОПН с некрозом коркового или мозгового слоя почек») и т. д. 

Имеющиеся в литературе немногочисленные данные о частоте случаев НС среди населения отдельных стран указывают на преимущественное поражение этим заболеванием детей в возрасте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Наряду с этим описаны случаи НС и в более ранние сроки жизни — у новорожденных, а также в очень пожилом и старческом возрасте (85—95 лет). При этом заболеваемость НС в относительных цифрах к населению соответствующих возрастных групп снижается от 180 новых случаев НС на 100 000 детского населения до 5 лет к 7,5 на 100 000 детей старше 5 лет и к 0,9 100 000 взрослого населения (Великобритания, 1955—1969). 

Преобладание мужского или женского пола среди больных с НС связано с характером основного заболевания. Например, среди больных системной красной волчанкой и НС больше молодых женщин, а среди больных с НС на почве хронических легочных заболеваний или остеомиелита преобладают мужчины. 

НС подразделяют на первичный и вторичный. Первичный НС развивается при заболеваниях собственно почек. К ним относятся все морфологические типы гломерулонефрита Брайта, в том числе липоидный нефроз, идиопатическая мембранозная нефропатия, IgA-нефропатия, врожденный, семейный НС, нефропатическая форма первичного амилоидоза. 

Эти заболевания — наиболее частая причина НС в терапевтической или нефрологической клинике. Вторичный НС встречается реже (~25% всех случаев НС), хотя группа обуславливающих его заболеваний весьма многочисленна. Среди них коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), системные васкулиты — геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит. 

К болезням, связанным с инфекционным началом, относятся септический эндокардит, хронические воспалительные и нагноительные заболевания (пневмонии — абсцессы, бронхоэктазы, остеомиелиты), туберкулез, сифилис. Особую группу заболеваний - причин НС, важную для некоторых регионов Земного шара, составляют паразитарные болезни (малярия, шистосомоз, трипаносомоз). 

Из болезней вирусной этиологии все чаще описываются в литературе гепатит с персистирующим HBs-антигеном и цирроз, течение которых на определенных этапах может осложниться ГН и НС. 

Более редкими причинами НС являются болезни крови (лимфогранулематоз, неходжскинские лимфомы, смешанная криоглобулинемия, миеломная болезнь, серповидноклеточная анемия и др.), тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены с развитием мембранозной или мембранозно-пролиферативной нефропатии с НС; опухоли различной локализации; аллергические (атопические) заболевания типа поллинозов, пищевой идиосинкразии (молоко), аллергии на косметические средства, непереносимость лекарств (препараты висмута, ртути, золота), противоэпилептические средства, например, триметадион, D-пеницилламин, антилимфоцитарный глобулин, гидрокортизон-сукцинат натрия и др.). Вторичный НС может развиваться и у больных с нефропатией беременных, а также при сахарном диабете (на почве диабетического гломерулосклероза).

Сравнительно недавно были описаны случаи НС при таких редких заболеваниях, как диффузный зоб (болезнь Грэвса), парциальная липодиетрофия, хондроитин-6-сульфатный мукополисахаридоз, болезнь ногтевых пластинок (Nail Patella Syndrome),. 

В течение ряда лет дискутируется вопрос о возможностях и механизмах развития НС при пиелонефрите. Некоторые авторы [Black J. et al., 1965; Lam С. et al., 1969] полагали, что в этих случаях играют роль бактериемия и иммунный ответ на антигены микробов (чаще стафилококка). P. Kincaid-Smith (1975) высказала предположение о развитии вторичного к пиелонефриту аутоиммунного ГН типа Геймановского. В трансплантационных отделениях определенную проблему составляет развитие ГН в почечном аллотрансплантате, нередко с рецидивом НС. 

Морфологической основой НС при вторичном его характере могут быть специфическая нефропатия (волчаночная, ревматоидная и др.), амилоидоз почек (этот вариант нефропатии типичен для периодической болезни), ГН или сочетанная патология (как при узелковом периартериите). Поэтому гистологическая картина при световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии всегда отражает не только признаки самого НС, но прежде всего изменения, свойственные названным нефропатиям. Таким образом, при вторичном НС имеется более сложное, чем при первичном, иерархическое взаимоотношение патогенетических механизмов: основного заболевания, той или иной нефропатии и НС, который в любом случае находит отражение в клиническом и патологоанатомическом диагнозах. 

Помимо человека, НС может развиваться и у некоторых видов животных. Так, случаи спонтанного НС на почве ГН, системного васкулита или амилоидоза описаны у некоторых линий мышей, крыс, у кошек, обезьян, собак. Наряду с этим хорошо изучены экспериментальные модели НС, вызываемые такими веществами, как сульфат индия, хлорид ртути, Н-Н-диацетилбензидин, пробенецид, аминонуклеозид нуромицина, гетерологичная нефротоксическая сыворотка или глобулин (нефрит Мазуги), яичный альбумин, бычий сывороточный альбумин с адъювантом Фрейнда или последний в сочетании с антигенами базальных мембран клубочков (нефрит Геймана), канальцев или их щеточной каймы [Mazugi М., 1934; Heymann W. et al., 1962; Naruse Т. et al., 1978; Bernaudin J. et al., 1979; Heikki H. et al., 1979, Arisz L. et al., 1979, и др.]. 


Большинство из обусловливающих НС заболеваний возникает на иммунной основе, т. е. вследствие осаждения в органах (прежде всего в почке) иммунных комплексов, фракций активированной классическим и (или) альтернативным путем системы комплемента, либо в результате взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков с сопутствующими нарушениями клеточного иммунитета. 

Последние проявляются в реакциях органоспецифической гиперчувствительности замедленного типа и в ослаблении контролирующего пула Т-лимфоцитов. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с развитием сосудистой проницаемости, клеточной эмиграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов с освобождением при этом лизосомальных ферментов, способных повреждать структуры тканей. 

Антигены, входящие в состав иммунных комплексов при НС, могут быть экзо- и эндогенными. К экзогенным относятся антигены бактериальные, вирусные, паразитарные, медикаментозные, пищевые, пыльца растений, соединения тяжелых металлов и пр. Эндогенными антигенами при ряде заболеваний могут стать тиреоглобулин, ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолевого происхождения и др. Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу IgM или одновременно к нескольким классам иммуноглобулинов: IgG+IgM; IgG+IgM+IgA и др. 

Величина иммунных комплексов зависит от характера антигена и связанных с ним антител. Малые комплексы обычно содержат избыток антигенов и растворимы (они вызывают сывороточную болезнь). Большие комплексы, относительная молекулярная масса которых больше 50 000, содержат избыток антител, легко депонируются в стенках сосудов органов, в том числе почек, вызывая развитие вторичных воспалительных реакций (нефропатии). Степень поражения органа зависит от концентрации комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции. Особое значение в процессе развития иммунокомплексного нефрита (НС) имеет неспособность организма удалять из почек депонировавшиеся в них иммунные комплексы [Larsen S., 1979]. Главная причина этого, как предполагают S. Cohen и соавт. (1979), состоит в функциональной недостаточности мезангиума клубочков. 

Однако не все заболевания, осложняющиеся НС, имеют доказанный иммунный генез. Так, пока еще не ясен патогенез липоидного нефроза, врожденного НС финского типа (редкое семейное аутосомно-рецессивное заболевание), НС при таких генетически обусловленных болезнях, как мукополисахаридоз или болезнь ногтевых пластинок.

В последние годы делаются попытки выяснить иммуногенетические аспекты патогенеза НС различного происхождения. Проведенное рядом авторов типирование по системе HLA больных с НС показало существенное преобладание определенных антигенов этой системы гистосовместимости при ряде нозологических форм НС: при НС на почве геморрагического васкулита преобладал HLA-BW35, среди больных с атопическим НС у большей половины выявляли HLA-B12, при системной красной волчанке — HLA-B8. Однако корреляций между клиническими, иммунологическими признаками НС и теми или иными антигенами системы HLA выявлено не было [Thomson P. et аl., 1976; Scherak О. et al., 1978]. 

По-видимому, еще не раскрытый метаболический патогенез имеют и некоторые экспериментальные модели НС: НС у крыс на почве алиментарной гиперлипидемии [Jennings I. et al., 1966], синдром Фанкони, вызываемый малеиновой кислотой, а также НС собак, развивающийся после введения в почечную вену 24% раствора мочевины [Sadowski I. et al., 1978]. В условиях последней модели НС массивная протеинурия появлялась вслед за слиянием и деструкцией отростков подоцитов в виде ножек и признаками внутрисосудистой коагуляции при отсутствии иммунных депозитов и каких-либо других изменений базальных мембран клубочковых капилляров. 

Если иммунологическая концепция патогенеза применима для большинства нозологических форм нефропатий, течение которых осложняет НС, то механизмы большой потери белка почками (нефротическая протеинурия) нельзя признать выясненными окончательно. 

За 70 лет не одна концепция общего патогенеза НС пришла на смену другой. Определенными этапами в эволюции представлений о патогенезе НС являются следующие концепции: обменно-дискразическая [Munk F., 1916], эндокринной недостаточности [Epstein А., 1917; Falk W., 1958, и др.] и иммунологическая. Последняя концепция продолжает интенсивно разрабатываться, постоянно обогащаясь все новыми ценными фактами. 

Однако иммунологическая концепция в большей мере относится к патогенезу самих гломерулонефропатий, чем к НС. Это сомнение подтверждается хорошо известным фактом, что ГН с доказанным иммунокомплексным или связанным с образованием антител генезом, далеко не всегда сопровождаются развитием НС и могут протекать с клинической картиной умеренно выраженного мочевого синдрома, изолированного или в сочетании с артериальной гипертонией. 

На основе обобщения опубликованных в литературе данных об изменении структуры и функции капиллярной петли клубочка при различных формах НС сформулирована так называемая метаболическая (или физико-химическая) концепция патогенеза НС [Полянцева Л. Р., 1972]. 

В последующие годы благодаря использованию новых электрофизиологических методов исследования функций почек, в частности микроэлектродного измерения внутриклеточной концентрации ионов (К+, Na+, НСО¯3, Н+) и электрохимического градиента натрия через мембрану клеток канальцев, выявлен постоянный электрический заряд стенки капиллярной петли клубочка и получено много данных, по-новому освещающих механизм большой протеинурии [Morel F., 1978; Khuri R., 1979; Boulpaer E., 1979, Kreisberg J. et al., 1979 и др.]. и подтверждающих физико (электро)-химическую концепцию патогенеза НС. 

Повреждение клубочков почек и массивная протеинурия приводят к возникновению большого количества вторичных, но тем не менее важных, симптомов НС, в комплексе формирующих клиническую картину этого состояния, влияющих на его течение и исход, требующих в зависимости от степени их выраженности дифференцированного подхода к выбору медикаментозных средств терапии. В общем виде патогенез НС (по W. Walker) приведен на схеме 1.

Патогенез нефротического синдрома
Рис. 1. Патогенез нефротического синдрома

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология