Нефротическая острая почечная недостаточность

29 Августа в 11:41 744 0


Больные с ОПН вследствие поражения почек различными нефротоксическими веществами составляют менее 10% всех поступающих в центры острого гемодиализа [Шиманко И И., 1977]. 

В настоящее время известно свыше 100 соединений, способных вызвать ОПН, среди которых немало лекарственных препаратов. Некоторые наиболее часто приводящие к ОПН нефротоксины и место их действия на почку показаны на рис. 1. 

Место действия на почку важнейших нефротоксинов.
Рис. 1. Место действия на почку важнейших нефротоксинов.

В патогенезе нефротоксической ОПН наряду с гемодинамическими расстройствами, свойственными шоковой почке, имеет значение непосредственное действие нефротоксинов на канальцевый эпителий во время реабсорбции или экскреции токсических веществ. К таким веществам принадлежат соединения металлов, гликоли, четыреххлористый водород, фосфор, фенолы и др. Если при отравлении четыреххлористым углеродом клиническая картина и морфологические изменения в значительной степени сходны с изменениями при шоке, то другие нефротоксины вызывают специфическое повреждение почечной ткани со своеобразным клиническим течением процесса. Например, при отравлении мышьяковистым водородом, помимо канальцев, поражается интерстиций, что приводит к затяжному течению процесса, заканчивается сморщиванием почек и развитием ХПН. Этиленгликоль и анестетик метоксифлуран вызывают отложение кристаллов оксалатов в канальцах. После воздействия метоксифлурана нередко развивается несахарный диабет [Mazze R. et al., 1970]. 

Обтурация канальцев цилиндрами, как уже упоминалось, наблюдается у больных с постишемической ОПН и является одной из причин олигурии, а при некоторых, более редких, формах ОПН обструкции току мочи придается ведущее значение. 

Миоглобиновые цилиндры закономерно находят в канальцах при повреждении мышц, например травмах, не сопровождающихся шоком, при гангрене, электрическом ожоге, компрессии мышц вследствие длительной комы, в том числе алкогольной, при пароксизмальной миоглобинурии и т. д., а цилиндры, содержащие гемоглобин, — при ОПН вследствие переливания несовместимой крови, при гемолитических кризах у больных с серповидноклеточной анемией, гемолизе, вызванном хлоратами или другими гемолитиками. 

Маловероятно, что поражение почек вызывает сам гемоглобин, высвобождающийся из эритроцитов при гемолизе, поскольку, как показали P. Schmidt и P. Holland (1967), ОПН развивается и при переливании несовместимой стромы эритроцитов, не содержащей гемоглобина. Строма совместимых эритроцитов не обладает нефротоксическим свойством [Bernstein Е. et al., 1965]. 

В то же время существует и альтернативное объяснение повреждения почек при гемолитических реакциях. Так, хлоратам и хинину приписывают прямое нефротоксическое действие, а ОПН при тропической малярии, протекающей с гемолизом, связывают с внутрисосудистой диссеминированной коагуляцией. 

При миеломе ОПН является следствием различных процессов: инфильтрации почечной ткани плазматическими клетками, гиперурикемии, гиперкальциемии, повышения вязкости крови и блокады канальцев белком Бенс-Джонса. На практике последний механизм встречается наиболее часто. Предрасполагают к канальцевой обструкции дегидратация и рентгеноконтрастные исследования, которые в настоящее время нередко проводятся после предварительного ограничения жидкости. 


В состав всех почечных цилиндров входит мукопротеин Тамма—Хорсвалла. Миоглобин, гемоглобин и белок Бене-Джонса вызывают преципитацию этого растворимого комплекса и становятся составной частью цилиндров. Аналогичным образом действуют и рентгеноконтрастные вещества, используемые для визуализации почек и мочевых путей [Pillay V. et al., 1970]. В то же время контрастные вещества, применяющиеся для холецисто- и холангиографии, обладают нефротоксическими свойствами и способны вызвать нефротоксический острый тубулярный некроз [Sprent J. et al., 1969]. Вероятность поражения почек увеличивается при повышении дозы контрастного вещества и функциональной неполноценности печени. 

При папиллярном некрозе ОПН может возникать вследствие обструкции мочеточников некротическими массами. Функция почек быстро восстанавливается после устранения обструкции. Обтурация собирательных протоков, лоханок и мочеточников была частой причиной ОПН в первые годы широкого применения сульфаниламидов. В настоящее время такие случаи крайне редки.

Закупорка канальцев кристаллами мочевой кислоты встречается при чрезвычайно высоком содержании ее в плазме (до 0, 77 ммоль/л). Это наблюдается обычно через несколько дней после облучения или применения цитостатических препаратов у больных с лейкозами, лимфомой, полицитемией, опухолями. 

Примерно в 5% случаев ОПН связана с обтурацией мочеточников. Чаще всего наблюдается сдавление нижней трети мочеточников опухолью, локализующейся в мочевом пузыре или малом тазу. Обтурация развивается медленно, однако начало олигурии может быть острым. При успешном лечении и восстановлении проходимости мочеточников функция почек нормализуется даже после длительно существовавшей окклюзии. Сказанное в равной мере относится и к ретроперитонеальному фиброзу, когда удается восстановить проходимость мочеточников. 

ОПН, требующая проведения гемодиализа, может развиться при остром гломерулонефрите и обусловить летальный исход. М. Connolly и соавт. (1968) наблюдали случаи полного выздоровления после 28-дневной олигурии у молодых больных острым гломерулонефритом. С увеличением возраста шансы на благополучный исход уменьшаются. Случаи ОПН с восстановлением функции почек описаны и при волчаночном нефрите, и у больных с затяжным септическим эндокардитом. 

Сравнительно редко ОПН развивается при необструктивном остром пиелонефрите, но значительно чаще — при болезни Вейля— Васильева, когда она может быть следствием уменьшения ОВЖ, поражения клубочков, канальцев и интерстиция. Последнее наблюдается наиболее часто. У переживших острый период прогноз в отношении восстановления функции почек благоприятный. ОПН с нередко благоприятным исходом описана при интерстициальном нефрите, развивающемся на фоне применения метициллина, бутадиона и других препаратов. Поражение почек в этом случае, имеет по-видимому, аллергический генез, так как нередко сопровождается кожными высыпаниями, лихорадкой и даже аплазией костного мозга.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология