Морфологическая классификация гломерулонефритов

25 Сентября в 9:27 2446 0


Благодаря успехам клинической морфологии диагноз ГН, построенный на данных комплексного морфологического (светооптического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического) исследования биоптата почки, имеет конкретное содержание: в нем отражаются не только морфологическая, но и иммунологическая характеристика той или иной формы ГН, возможные пути ее эволюции. Это привело к тому, что многие формы ГН приобрели значение самостоятельных нозологических единиц.

Морфологические классификации ГН претерпели в последнее время существенное изменение. После выделения F. Volhard и Th. Fahr (1914) экстра- и интракапиллярной форм пролиферативного ГН и нефросклероза, которые были детализированы впоследствии D. Russel (1930), наиболее существенна классификация Е. Bell (1938, 1946). Он выделил следующие формы ГН: 

1) диффузный пролиферативный (интра- и экстракапиллярный);
2) экссудативный;
3) геморрагический без обструкдии капилляров; 
4) фокальный (тромботический и пролиферативный); 
5) мембранозный (липоидный нефроз). 

Дальнейшие исследования на материале вскрытий [Allen А., 1951], лишь уточнили отдельные морфологические формы ГН. 

Внедрение в клиническую практику пункционной биопсии почек позволило изучить прижизненную морфологию ГН, хотя и не изменило представлений о гломерулярных изменениях. В 1970 г. независимо друг от друга В. В. Серов и D. Earle на основании светооптического исследования биоптатов почек выделили: 

1) минимальные изменения; 
2) пролиферативный (интра- и экстракапиллярный); 
3) мембранозный; 
4) мембранозно-пролиферативный; 
5) фибропластический ГН. 

D. Earle (1970) распространил понятие об этих формах и на ГН, обусловленный другими заболеваниями.

Помимо светооптического, иммуногистохимический и электронно-микроскопический методы изучения биоптатов почек позволили описать новые формы ГН, а главное установить их морфо- и патогенез. Морфологические классификации ГН становятся морфогенетическими и патогенетическими. Уже в первых классификациях ГН, основанных на современных методах морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов почек [Habib R. et аl., 1970; Churg J. et аl., 1970] были уточнены формы диффузных и фокальных поражений почек при этом заболевании, выделены такие новые формы, как фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, фокальный склерозирующий ГН, мезангиокапиллярный ГН. 

Шагом вперед была классификация J. Cameron (1972), согласно которой различаются минимальные изменения, мембранозный ГН, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз и пролиферативный ГН, включающий мезангиопролиферативный, лобулярный и мембранозно-пролиферативный варианты. Эта классификация благодаря своей простоте получила широкое распространение за рубежом, хотя и имеет существенный недостаток — объединяет в группу пролиферативного ГН морфологические формы, различные по клиническому течению и прогнозу. 

Наиболее подробную морфологическую классификацию ГН предложила P. Kincaid-Smith (1972, 1975). Придерживаясь принципа классификации R. Habib и J. Churg, она детализировала морфологию минимальных изменений, дала характеристику болезни плотных депозитов и болезни Берже, выделила особую форму изменений (диффузное мезангиомембранозное поражение клубочков без пролиферации). Однако классификация P. Kincaid-Smith сложна и громоздка. 

В последнее время неоднократно пытались классифицировать ГН по морфогенетическому принципу. Так, В. В. Серов и соавт. (1978) выделяют группу мезангиального ГН, включающую мезангиомембранозный, мезангиопролифертивный и мезангиокапиллярный варианты, уточняют понятие «минимальные изменения», под которыми они понимают лишь ультраструктурные изменения при лидоидном нефрозе, рассматривают очаговый фибропластический ГН как исход ряда заболеваний (фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, очаговый мезангиопролиферативный ГН, липоидный нефроз). 


Многие исследователи пытались создать клинико-морфологические классификации ГН [Habib R., 1961; Zollinger Н., 1966, 1974; Heptinstall R., 1966; Bohle A. et al., 1969], однако они мало используются, так как недостаточно выдержаны в отношении выбранных критериев. Понимая, это, авторы стараются исправить положение. 

Н. Zollinger (1974), например, руководствуется прежде всего морфологическими, a R. Heptinstall (1977) — морфопатогенетическими критериями. Морфопатогенетический принцип в последнее время становится ведущим в классификациях ГН [Серов В. В. и др., 1977; Heptinstall R., 1974; Philipp Н. et al., 1976]. Однако принципиальных различий в этих классификациях нет. 

Приводим морфопатогенетическую классификацию В. В. Серова и соавт. (1977), которой мы будем пользоваться при рассмотрении морфологических форм. 

А. ГН, обусловленный иммунологическими механизмами 

I. Иммунокомплексный ГН 

1. Первичный установленной этиологии: 
  • а) постстрептококковый ГН (экссудативный, пролиферативный и смешанный); 
  • б) ГН, связанный с другими бактериальными, вирусными и паразитарными инфекциями (стафилококковый, пневмококковый, малярийный и др.). 
2. Первичный неустановленной этиологии: 
  • а) мембранозный ГН (мембранозная нефропатия); 
  • б) мезангиальный ГН (мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный); 
  • в) мезангиальный (мезангиокапиллярный) ГН с плотными депозитами — «болезнь плотных депозитов», «болезнь плотных мембран»; 
  • г) IgA-нефрит, болезнь Берже; 
  • д) подострый (быстропрогрессирующий) ГН (экстракапиллярный пролиферативный); 
  • е) диффузный фибропластический ГН. 
3. Вторичный (связанный с системными заболеваниями) неустановленной этиологии: 
  • а) волчаночный нефрит; 
  • б) ревматический нефрит; 
  • в) ревматоидный нефрит; 
  • г) нефрит при геморрагическом васкулите; 
  • д) нефрит при узелковом периартериите;
  • е) печеночная гломерулопатия; 
  • ж) нефропатия при идиопатической смешанной криоглобулинемии; 
  • з) нефропатия беременных. 
II. ГН с вызванным антителами механизмом развития: 
  • а) ГН синдрома Гудпасчера; 
  • б) варианты подострого (быстропрогрессирующего) ГН (экстракапиллярного пролиферативного); 
  • в) варианты мезангиального ГН. 
В. ГН, не обусловленный иммунологическими механизмами: 
  • а) липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями);
  • б) фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз;
  • в) очаговый фибропластический ГН. 
Однако в клинической практике ГН по-прежнему подразделяется на острый, подострый и хронический, что заставляет определять для каждой клинической формы наиболее вероятные морфологические эквиваленты.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология