Малярийные нефропатии

06 Сентября в 10:25 511 0


Нефропатии при малярийной инфекции достаточно часты. Различают острые нефропатии, поддающиеся противомалярийной терапии с быстрым обратным развитием поражения почек, характерные для тропической, вызванной P. falciparum, малярии. Хронические нефропатии с преимущественно выраженным НС прогрессирующего течения, в большинстве случаев не поддающиеся лечению противомалярийными препаратами, а нередко и глюкокортикоидами и цитостатиками, развиваются при четырехдневной, вызываемой P. malariae, малярии.

Ведущим патогенетическим механизмом при острых ГН малярийной этиологии считают образование растворимых иммунных комплексов, включающих малярийный антиген (антигены), иммуноглобулины (преимущественно IgM) и комплемент. Иммунные комплексы образуются на 2-й неделе инфекции в присутствии избытка свободного антигена, рециркулируют в крови и при элиминации депонируются в капиллярах клубочков в виде гранулярных депозитов на БМ, в мезангиальной области. Не исключено и местное образование иммунных комплексов [Ноubа V., 1975, 1977; Soothill J. et al., 1975; Voller A., 1974]. 

Поражению почек способствуют системное поражение микрососудов в результате интенсивного гемолиза и гемоглобинурии, нарушения в системе свертывания крови с развитием в случаях злокачественного течения диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с тяжелым тромбогеморрагическим синдромом [Тареев Е. М., 1943; Magraith В., 1948]. Морфологическими субстратами являются нерегулярное утолщение БМ клубочков, гиперплазия эндотелия, расширение мезангиальной области без выраженной пролиферации клеток, аноксия и некроз эпителия канальцев. 

Почечный синдром развивается на 2—3-й неделях после заражения P. falciparum, т. е. на 1—2-й неделе болезни проявляется протеинурией, цилиндрурией, умеренной гематурией. Протекает без артериальной гипертензии (на фоне шока). При эффективном лечении почечные симптомы ликвидируются в течение педели. При отсутствии терапии или при заражении лекарственно устойчивыми штаммами P. falciparum развиваются изостенурия, затем олигурия и анурия, обычно параллельно поражению мозговых сосудов, отеку мозга и коме. Терминальная фаза протекает с высокой азотемией и креатининемией. 

Прогрессирующие нефропатии тропической зоны в очагах четырехдневной малярии представляют собой гетерогенную группу, включающую, помимо случаев определяемых этиологически малярийных инфекций, также лиц с бактериально спровоцированными ГН, нефропатиями смешанного типа и генетически детерминированными [Houba V., 1975, 1977; Soothill J. et al., 1975; Voller A., 1975; Wilson C., 1977]. Прогрессирующий характер НС при четырехдневной малярии связывают с хроническим течением инфекции и недостаточным иммунным ответом. В капиллярах клубочков находят гранулярные депозиты, включающие IgG и IgM почти у 100% больных, третий компонент комплемента более чем у половины и антигены P. malariae у 1/4 больных. В элюатах биоптатов почек больных последней группы обнаруживают специфические антитела. 

Различают два типа депозитов при НС — грубых смешанного типа, содержащие IgG и комплементо бнаруживаемые у больных, поддающихся терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. У больных с нежными депозитами, содержащими только IgG, иммунодепрессивная терапия безрезультатна. Морфологически в первом случае находят очаговое или диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, сегментарный склероз, пролиферацию мезангиальных клеток. В случае прогрессирования болезни развиваются тотальный склероз клубочков и вторичная тубулярная атрофия. 

При электронно-микроскопическом исследовании различия между двумя вариантами поражений также отчетливо видны. Грубые депозиты соответствуют локализации электронно-плотного вещества в БМ клубочков с ориентацией к ее эпителиальной области. В прогрессирующих случаях поражения более диффузные, особенно при наличии в депозитах комплемента. У больных с нежными депозитами лишь в некоторых случаях отмечено наличие отдельных отложений электронно-плотного материала, ориентированных к эндотелиальной стороне БМ. Постоянна активная пролиферация клеток, преимущественно эндотелия. 

Непостоянство обнаружения специфических малярийных антигенов в иммунных комплексах, фиксированных в почках, ставит вопрос о возможности лишь пускового значения малярийной инфекции, реализующей компенсированные генетические дефекты или включающие аутоиммунные механизмы (также на фоне иммунодефицита). В качестве эндогенных механизмов наибольшее значение склонны придавать антинуклеарным антителам и, возможно, тубулярным антигенам. Роль антигенов БМ клубочков маловероятна ввиду чрезвычайной редкости образования линейных депозитов и отсутствия этих антигенов в элюатах почечных биоптатов [Houba V., 1975, 1977; Wilson С., 1977]. 

При раннем начале противомалярийной терапии (1—2-е сутки после начала лихорадки) требуется введение внутрь или парентерально (внутривенно) 4-аминохинолинов (хлорохин-делагил, нивахин, амодиахин, плаквенил) для купирования почечного синдрома и церебральных нарушений. Позже необходимо назначение глюкокортикоидов (в умеренных дозах), дегидратационной терапии (лазикс, маннитол, мочевина). У неиммунных лиц тропическая малярия может протекать молниеносно и поражения почек, изолированные или, чаще, параллельно с церебральными, развиваются в течение первых 2—3 сут болезни. При высокой паразитемии возникновение почечных поражений возможно и в результате химиотерапевтического вмешательства (массивное поступление малярийных антигенов), что приводит к анурии и коме на 2—3-й день лечения после 1—2-дневного светлого промежутка. Для предупреждения этих осложнений целесообразно проведение лечения на фоне умеренных доз глюкокортикоидов. 

Ввиду актуальности правильного распознавания и лечения подобных больных приводим два наших наблюдения. В первом случае болезнь окончилась летально, во втором детально описаны предпринятые меры терапии, приведшие к выздоровлению. 

Больной П., 32 лет, работал в одной из стран Ближнего Востока. Болезнь началась острой лихорадкой неправильного типа, мышечными и головными болями, сухим кашлем. В легких выслушивались сухие хрипы, жесткое дыхание. На 5-й день болезни состояние резко ухудшилось: спутанное сознание, рвота, желтуха, геморрагические высыпания, адинамия. Снизился диурез, появились менингеальные симптомы. В крови лейкопения, моноцитопения. Плазмодии малярии не обнаружены, снижение относительной плотности мочи, протеинурия, цилиндрурия. Пробно дано 0,5 г хинина, после чего температура временно снизилась, сознание прояснилось, желтуха уменьшилась. Предположительный диагноз: лихорадка денге (?). 


На 15-й день болезни при нормальной температуре появились чувство страха, заторможенность, а затем симптомы подкоркового гиперкинеза. В крови — умеренная анемия, лейкоцитоз до 20 100 в мкл, СОЭ 20 мм/ч. В моче — нарастающая патология осадка, появился гемоглобиновый детрит. Впервые обнаружены кольца P. falciparum. Парентерально введено 1,5 г хинина, затем 1,5 г резохинина, кортизон. Непосредственно после введения хинина температура снова повысилась до 40°С, развилось сопорозное состояние, возникли судороги. На 19-й день болезни наступила смерть в состоянии глубокой комы при нарастающем отеке легких. На вскрытии обнаружена характерная картина геморрагических поражений паренхиматозных органов, головного мозга, отложение малярийного пигмента в клетках ретикулоэндотелия. 

Больной Н., бортинженер, 38 лет, 13—21.01.79 г. с авиарейсом был в аэропортах побережья Восточной Африки. Профилактически принимал делагил по 0,5 г каждые 5 дней, в последний раз — 17.01. Вечером 30.01 появилось познабливание, но температура не поднималась. 31.01 возникли головная боль, боли в глазных яблоках, к вечеру температура поднялась до 39,6 °С. Принимал анальгетики. 1.02 состояние ухудшилось, усилились головные боли, вечером, несмотря на прием анальгина, температура до 38,8 °С. Утром 2.02 в районной поликлинике поставлен диагноз: «грипп», назначен пенициллин внутрь. Спал плохо. Утром 3.02 температура 39,0° С, Обратил внимание на красно-коричневый цвет мочи. Обратился в ведомственную поликлинику, где в крови обнаружены кольца P. falciparum. 

При поступлении в клинику в этот же день в 16 ч состояние средней тяжести, температура 37,4 °С, желтушность кожи и склер, пульс 100 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Печень размером 10,5—9—8 см, край мягкий, длинник селезенки 8 см. С утра выделилось 600 мл мочи с относительной плотностью 1,011, белка 3‰, эритроцитов 1—3, лейкоцитов 10—13, зернистых цилиндров 10—12 в поле зрения, желчных пигментов нет. В крови: Нb 8,07 ммоль/л, л. 544, э. 3%, п. 12%, с. 30%, лимф. 43>% плазм, кл. 2%, СОЭ 24 мм/ч. Обнаружены мелкие и крупные кольца P. falciparum: до 3—6 в поле зрения толстой капли. Гематокрит 52%, агрегация эритроцитов 0,56, фибриноген 4,0 г/л, билирубин сыворотки крови 32,3 мкмоль/л, свободный — 8,55 мкмоль/л, холестерин 3,9 ммоль/л, тимоловая проба 30 единиц, остаточный азот 38,6 ммол/л, креатинин крови 141 мкмоль/л, мочевина 14,7 ммоль/л. ЭКГ: умеренные диффузные изменения миокарда дистрофического характера. Неврологической симптоматики не выявлено. Диагноз; тропическая малярия тяжелого течения с признаками почечной недостаточности, гемолизом и гемоглобинурией (?). 

Парентерально введены делагил (0,5 г в два приема через 4 ч), анальгин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота. В 18 ч температура 38,6 °С, заторможенность, сильная головная боль, АД 100/65 мм рт. ст. После повторного введения делагила и анальгина температура снизилась до 37,2 °С, резкая слабость, заторможенность. За 5 ч выделил 300 мл мочи светлого цвета с относительной плотностью 1,018, белка 3‰, гиалиновые цилиндры. В крови в 23 ч кольца P. falciparum до 40 в поле зрения. Спал беспокойно. В 4 ч 3.02 температура снова 37,7 °С, резкая слабость, заторможенность, АД 90/60 мм. рт. ст. В 8 ч при попытке подняться в постели наступило коллаптоидное состояние. Мочи до 200 мл с относительной плотностью 1,007, белка 0,165‰, лейкоцитов 10—12, эритроцитов 2—5, зернистых цилиндров 5 в поле зрения. В крови P. falciparum: до 10 в поле зрения. 

Капельное введение гемодеза, лазикса, витаминов, сердечно-сосудистых средств. В 16 ч 30 мин после очередного внутривенного вливания делагила температура снова 38 °С, усилились заторможенность, головные боли. За сутки выделил 1260 мл светлой мочи. К дегидратационной терапии добавлен преднизолон внутривенно 30 мг. Ночь провел спокойно. Утром заторможенность, головные боли менее выражены, температура 37,3 °С, пульс 80 в минуту, АД 110/80 мм рт. ст., тоны сердца глухие. За сутки выделил 2600 мл светлой мочи с относительной плотностью 1,007, белка 0,165‰, гиалиновые и зернистые цилиндры единичные в поле зрения.

В крови единичные кольца P. falciparum, тромбоцитов 239 970, показатель гематокрита 51%, агрегация эритроцитов 0,46, фибриноген 7,1 ммоль/л, остаточный азот 22,8 ммоль/л, мочевина 7,3 ммоль/л, креатинин крови 0,212 ммоль/л, мочи 7,48 ммоль/л, клубочковая фильтрация 64,4 мл/мин, канальцевая реабсорбция 85%. Введение делагила, преднизолон внутрь и дегидратационная терапия продолжены. Вечером температура снова поднялась до 38,2 °С, однако общее состояние улучшилось, прошли головные боли, заторможенность. 

5.02 впервые температура нормальная, введение преднизолона прекращено. 6.02 закончен прием делагила, дегидратационная терапия продолжена. 7,02 эр. 4 300 000, Нb 7,07 ммоль/л, л. 9400 (преднизолон?!), э. 6%. ю. 1%. п. 9%, с. 26%, лимф. 54%, мон. 2%, СОЭ 26 мм/ч. Показатель гематокрита 47%, агрегация эритроцитов 0,36, фибриноген крови 5,9 ммоль/л, билирубин 10,8 мкмоль/л, общий белок 67,5 г/л, мочевина 7,7 ммоль/л, остаточный азот 23,6 ммоль/л, креатинин 92,8 мкмоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 118 ммоль/л. Относительная плотность мочи 1,013, белка 0,06‰, единичные эритроциты и гиалиновые цилиндры. Состав мочи и крови нормализовался в течение последующих 20 дней, за исключением СОЭ (28.02—65 мм/ч).

Озерецковская Н.Н.
Клиническая нефрология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология