Лекарственный гломерулонефрит

06 Сентября в 8:51 1779 0


Давно известно поражение почек при основной болезни в результате примененного лекарства — «болезнь в содружестве с врачом».

J. Morgagni так описал развитие острого диффузного нефрита у больного чесоткой: «Больной лечил себя мазью неизвестного состава, вскоре после этого прекратилось выделение мочи, появилась рвота и боли в поясничной области слева. Позже, однако больной выделил мочу в скудном количестве, напоминающую насыщенный щелок. Одновременно все тело отекло, развилось затрудненное и усиленное дыхание и на 21-й день от начала прекращения выделения мочи наступила смерть. На вскрытии мочевой пузырь оказался здоровым, а также почки, кроме некоторого увеличения их. В брюшной полости застойная жидкость с запахом мочи, однако в остальном — подобная прозрачной воде» (цит. по F. Rayer). 

В настоящее время лекарственные поражения почек, лекарственные системные заболевания, в том числе «ревматического» круга, развернутые сосудисто-лихорадочно-многоорганные и т. д. настолько часты, имеют такое большое познавательное и диагностико-лечебно-профилактическое значение, что как бы многое ни говорили или писали о лекарственной патологии, при существующей весьма консервативной позиции теоретиков-фармакологов, патофизиологов, патологов, также терапевтов различных дробных специальностей, все равно этого будет недостаточно. 

Как уже отмечалось [Тареев Е. М., 1965], ряд лет мы обращали внимание на случаи «пенициллиновой» и других подобных «анафилактических» смертей у больных СКВ, когда патологоанатому трудно прийти к заключению об истинной причине и механизме смерти. «Пенициллиновая» смерть, с которой, к сожалению, знакомится на личном опыте все большее число врачей, подводит к пониманию этой терминальной катастрофа и у больных, страдающих некоторыми другими заболеваниями. 

A. Harvey и соавт. (1954) в 5 случаях молниеносной СКВ отметили «химическую» (по формулировке авторов) смерть, характеризовавшуюся поразительно небольшими анатомическими изменениями в органах. С. Rupe и S. Nickel (1956) также среди причин смерти больных СКВ выделяют анафилактоидную (как бы беспричинную) смерть при поражении многих органов с характерным острым отеком гортани, тяжелым удушьем, артериальной гипотонией, судорогами — обычно во время обострений при лечении сульфаниламидами, парааминобензойной кислотой, препаратами золота и стрептококковой вакциной. 

Обоснованно выделять и вторичные, последовательные звенья патогенеза лекарственных синдромов, из которых здесь уместно назвать менее известное аноксическое необратимое поражение головного мозга в результате анафилактического шока (подобно последствию гипогликемической комы), длительное снижение психической деятельности; особенно учитывая, что, например, при шоке от пенициллина в 90% случаев больные переживают острую фазу [Cohen A. S., 1963].

Лекарства, например те же антибиотики, могут оказать отрицательное действие, ощутимое в эпидемиологическом масштабе для патологии почек; стремление в ряде ситуаций стерилизовать кишечник (при уремии, перед большими абдоминальными операциями) оборачивается неблагоприятными вспышками «оппортунистических» инфекций и препятствует кишечно-бактериальному ресинтезу аминокислот, оказываясь таким образом биологически неграмотным в отличие от коррекции кишечной флоры болгарской палочкой Мечникова. 

Показательно суждение отдельных крупных специалистов-урологов о возможных причинах учащения такой распространенной болезни человека как пиелонефрит; его даже считают возможным ставить на второе место после катара дыхательных путей и квалифицировать наиболее частую форму всех почечных заболеваний. Возникает даже тенденция объяснять отмечаемое за последнее десятилетие учащение этого заболевания не столько улучшением диагностики, сколько возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к применяемым лекарственным препаратам — особенно к антибиотикам. 

Пенициллин, вначале безобидный, малотоксичный препарат, тем не менее применяемый в отсутствие показаний, определенно вредит больным — положение, с которым не хотят мириться фармакологи. Так, пенициллин, назначаемый в течение 4 лет больной саркоидозом, ошибочно диагностированным на основании суставного синдрома и узловатой эритемы как ревматизм, привел из-за высокой лихорадки и слабости к переводу на инвалидность II группы. С прекращением антибиотикотерапии исчезла и лихорадка, больная возвратилась к труду. Одновременно этот пример показывает определенный вред далеко не безразличного ошибочного диагноза ревматизма (столь частого в начале самой различной патологии), что противоречит тезису ведущих отечественных ревматологов о безвредности гипердиагноза ревматизма.

Следует подчеркивать разнообразие лекарственных реакций, некоторую как бы нелогичность патогенеза, приравнивая их к другим параспецифическим реакциям, ранее других ставшим известными при туберкулезе (паратуберкулезные синдромы), а затем при опухолях (чрезвычайно разнообразные паранеопластические синдромы); такова и парамедикаментозная патология. Примеры ее очень ярки и неисчислимы. Сосудистые реакции типа периферического узелкового периартериита с некрозами пальцев обычны и для лекарственной патологии, например одновременный некроз концевых фаланг всех 20 пальцев у подростка от приема пенициллина, с длительной ремиссией, или единственный криз в жизни, без других последствий, подобно тому как акронекроз может быть первым проявлением гипернефроидного рака. 

Издавна в числе лекарств «высокого риска» фигурировали ртуть, йодистые соединения, хинин, чрезвычайно широко применявшиеся вследствие гипердиагностики сифилиса и малярии, а также препарата золота (при лечении туберкулеза и ревматоидного артрита), вызывая НС или липоидный нефроз. По данным современных авторов в результате приема препаратов золота («прототип мембранозного ГН») может возникнуть тяжелое гепаторенальное поражение. 

R. Tzank (1934) наблюдал биологическую непереносимость почек нефротического типа («intolerance renale a type nephrose»). 

E. Я. Герценберг описала в 1935 г. йододерму с системным васкулитом — узелковый периартериит, злокачественный нефросклероз, болезнь Бюргера, в схеме объединившиеся, чуть не сливавшиеся в одну патологию, в одном случае с прободением мягкого неба «величиной с ладонь», видимо болезнь Вегенера, в ту пору еще не описанную [Wegener Н., 1936], однако с концовкой патологоанатомического диагноза «Люес III» (по нашему мнению, едва ли обоснованной). 

Аналогичные изъязвления с периодически повторявшимися до 10 раз периферическими симметричными поражениями некротической пурпуры с некрозами на ушных раковинах, носу, кистях и стопах наблюдались в 1951 г. у больного 36 лег с затяжным септическим эндокардитом, положительными посевами крови, получившего по поводу рецидива повторно инъекции пенициллина, с развитием пурпуры на 10-й день после этого. На вскрытии обнаружены также очаги изъязвления и некроз слизистой оболочки гортани, трахеи, надгортанника, голосовых связок и черпаловидных хрящей. Смерть наступила в состоянии уремической комы (остаточный азот 85,7 ммоль/л) с диффузным ГН. Очевидно, также сыграл роль стрептококк "в содружестве" с пенициллином и опять же болезнь Вегенера.


d-Пеницилламин может вызывать у человека разные поражения, начиная от минимальных изменений клубочка. Наиболее часто развиваются иммунокомплексный мембранозный ГН с нежными зернистыми гранулярными депозитами IgG и С3 вдоль базальной мембраны клубочка, наблюдающийся в 1/5 всех леченных этим препаратом больных [Golding J. et аl., 1970], НС [Балабанова Р. М. и др., 1980], а также синдром Гудпасчера [Sternlieb J. et al., 1975]. Из 82 больных мембранозным ГН, по данным G. Neild и соавт. (1979), 19 больных были индуцированы d-пеницилламином. 

У крыс d-пеницилламин вызывал прямое поражение структуры клубочка с изменениями митохондрий эпителия проксимальных канальцев [Batsford S. et al., 1976]. 

Следует подчеркнуть, что одно средство, например пенициллин, способно вызывать целый комплекс патологии, а морфологически единое поражение, например мембранозный ГН с характерными депозитами, может быть обусловлено многочисленными разнообразными медикаментами, причем очевидно, что собственно этиологический диагноз (какое лекарство вызывает это поражение и должно быть безусловно элиминировано) морфологом не устанавливается. Многие болезни с поражением почек, фигурирующие как патология неизвестной причины, например болезнь Гудпасчера, могут быть вызваны лекарствами. 

Все расширяющееся лечение литием индуцирует персистирующий много месяцев нефрогенный несахарный диабет, воспроизводимый в эксперименте на животных [Simon N. et al., 1977].

Передозировка наркотических и седативных средств, а также алкоголя, внутривенное введение фенамина (амфетамина) могут вызывать клинику первичного травматического рабдомиолиза (при землетрясении, бомбардировке городов) с прострацией и картиной септического шока массивным некрозом с плазморрагией скелетной мускулатуры и гиповолемией, миоглобинемией, азотемией, резким повышением активности креатин-фосфокиназы, альдолазы, внутрисосудистой коагуляции, требующей ранней фасцитомии и т. п. [Liebowitz М., 1977]. 

Поразительна способность некоторых лекарств, таких, как дауномицин, вызывать в эксперименте у крыс в 100% случаев при однократном внутривенном введении НС с повышением холестерина, α1- и α2-глобулинов и снижением альбумина, β- и γ-глобулинов, прямо действуя на энзимную систему клубочка [Lamberts В. et al., 1973]. Подобным же образом в опытах В. В. Суры, В. А. Колаева в 100% случаев у крыс при гипериммунизации беспородных животных развивались феномены: LE-клеточный, нефрита с «проволочными петлями» и др. 

Особенно широкими, что теперь не кажется уже неожиданным, оказались размеры лекарственной патологии, вызванной пенициллином. Поражение почек при лечении пенициллином известно уже 35 лет [Andersen А., 1947]. Однако только с 1966 г. изучение стало более активным — описаны единичные случаи пролиферативного и экссудативного ГН с полулуниями, васкулитами— фибриноидным некрозом и гиалинизацией сосудистых стенок [Schrier R. et al., 1966]. Характерно и однотипное тубулоинтерстициальное поражение, наблюдавшееся у 7 больных при лечении пенициллином и метициллином, с двухфазной лихорадкой, сначала снижением лихорадки от основной, леченной антибиотиками, инфекции, затем, спустя 8—44 дня, с повышением температуры, сыпью и эозинофилией, у одного больного с летальным исходом. 

Подобно тому как амидопирин позволил впервые выявить иммунную (иммунокомплексную) природу лекарственной гемопатии (агранулоцитоз), пенициллин впервые оказался индуктором системной болезни с LE-клеточным феноменом — пенициллином СКВ, так же как иммунокомплексного ГН, метициллин — иммунологического антитубулярного нефрита с антителами к БМ эпителия канальцев [Border W., 1974] —  единственной конкретной частной нозологической единицы до настоящего времени с таким механизмом, а также синдрома Гудпасчера [Sternlieb et.al., 1975], полученного и в опытах на крысах [Batsford S. et al., 1976]. СКВ, которую рассматривали как экстра явление, — хороший пример, научивший не доверять патогномоничности, абсолютной специфичности лабораторных, как и клинических (может быть, несколько в меньшей степени) признаков. 

Лекарственная СКВ — это настоящая волчанка, без каких-либо «скидок» — от нее можно умереть. Развиваются даже наиболее характерные сосудистые поражения, поражения клубочковых капилляров в виде проволочных петель, слоистые периартериальные муфты в селезенке и т. д. Но до какого-то порога, какой-то стадии болезни отмена лекарства восстанавливает здоровье. 

Весьма показательны были и ранние наблюдения. 

Девушка 19 лет принимала при эпилепсии 2 года тридион по 1,5 г/сут (всего 850 г). В результате развился классический НС с массивными отеками (прибавила в весе около 16 кг), протеинурией до 37‰, альбумином сыворотки 15 г/л. Отмена препарата вызвала большой диурез и ликвидацию поражения почек со следами лишь белка в моче [Nabarro S., Rosenheim М., 1952]. 

Ложная реакция Вассермана, часто наблюдаемая при СКВ и практически даже помогавшая в больших лабораториях выявлять больных СКВ, очевидно, неспецифична, закономерно сопутствуя, например, вакцинации против оспы. Однако описана современная высокоспецифическая реакция на сифилис — флюоресцентный трепонемный антитело-абсорбционный тест, оказавшийся положительным при индуцированной прокаинамидом СКВ и исчезнувший при снятии препарата [Monson R., 1973]. 

Поражение почек и при новых перспективных препаратах может ограничить их широкое применение. Так, каптоприл — ингибирующий ангиотензиназу препарат, представляющий большой исследовательский и, несомненно, практический интерес, вызвал из 34 больных у одной 48-летней женщины с гипертонической болезнью (при исключении другой патологии) при хорошем снижении давления на 5-м месяце НС с протеинурией 5 г/сут, лихорадочной сыпью, утратой вкуса — мембранозную гломерулопатию без пролиферативных и экссудативных поражений с электронно-плотными зернистыми субэндотелиальными депозитами, обнаружившими иммунофлюоресценцию с IgA, IgG, IgM и С3, что соответствует индуцированному лекарствами мембранозному ГН [Prins Е., 1979]. 

Все же остается фактом, что, несмотря на обширную публикацию статей, справочников, сводок, монографий, регистраций Женевских изданий о побочном действии, осложнениях лекарственной терапии нигде не указывается прямое патогенное их действие. Даже в специальных изданиях ГДР о лекарствах «Medicamentum» (1979, № 2) в разделе патологии почек Gerchard не идет дальше косвенного влияния лекарств на почку, приводя вызываемую цитостатиками урикемию, салуретиками и слабительными — гипокалиемию, и метисергидом (при лечении мигрени и карциноидного синдрома) болезнь Ормонда — ретроперитонеальный фиброз.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология