Лечение закрытых повреждений почки

19 Августа в 12:06 1285 0


Больного с подозрением на повреждение почки необходимо немедленно госпитализировать. 

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10-15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии. 

Последнее продиктовано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим ее нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7-10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.

Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются:
1) сочетание повреждений почки и органов брюшной полости; 
2) нарастание признаков внутреннего кровотечения; 
3) быстрое увеличение околопочечной гематомы; 
4) интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; 
5) появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии; 
6) нарастание гиперазотемии. 

Оперировать больных необходимо после выведения их из состояния шока, в том случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят органосохраняющую операцию или нефрэктомию. 

Показаниями к органосохраняющим операциям являются разрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо одновременно обеих почек. Наиболее частыми операциями в этих условиях являются ушивание раны почки и резекции почки. Отдельные разрывы почки, даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят иглу отступя 1—2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную капсулу, проводя иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см друг от друга. Узлы завязывают так, чтобы края раны лишь соприкасались. Это служит профилактикой прогрессивной ишемии зоны повреждения, уже имеющей нарушенную гемодинамику. 

При повреждении верхнего или нижнего сегмента почки возможна ее резекция, которую производят клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых края раны сближают до их соприкосновения (рис. 1, а—г). 

Резекция почки, а - рассечение и отделение фиброзной капсулы, б - иссечение верхнего сегмента почки, в - лигирование сосудов и ушивание стенки чашечки, г - ушивание паренхимы и фиброзной капсулы.
Рис. 1. Резекция почки, а - рассечение и отделение фиброзной капсулы, б - иссечение верхнего сегмента почки, в - лигирование сосудов и ушивание стенки чашечки, г - ушивание паренхимы и фиброзной капсулы.


Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки являются показаниями к нефрэктомии (рис. 2). 

Нефрэктомия.
Рис. 2. Нефрэктомия.

Если во время выполнения операции по поводу травмы органов брюшной полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают повреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (нефрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. Рану в таких случаях дренируют через поясничную область, внебрюшинно, а разрез задней части париетальной брюшины ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости. 

В первые часы после нефрэктомии больные сохраняют положение на спине, при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Резиново-марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после нефрэктомии находятся на постельном режиме от одного до нескольких дней. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед, учитывая возможность поздних кровотечений на 9—11, 17—19 и 25—27-й день. 

В экстремальных ситуациях, когда сохранение поврежденной почки должно решаться экстренно при отсутствии специального урологического обследования, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности провести на операционном столе индигокарминовую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят раствор индигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катетеру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индигокармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относительной функциональной сохранности. 

Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму почки, является показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дренированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэктомия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее размозжения, органосохраняющая операция является обязательной. 

При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной манипуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам рентгеноконтрастного вещества в паренхиму почки или паранефральную клетчатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. 

В случае прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечением, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование почки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии при отсутствии признаков активного кровотечения.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология