Лечение узелкового периартериита

26 Сентября в 11:05 1196 0


Лечение нефропатий при узелковом периартериите представляет трудную задачу. Применение КС подавляет лихорадку, мышечный синдром, активно воздействует на легочный васкулит, полиневрит, у большинства больных улучшает течение коронариита и васкулита мезентериальных сосудов, но не оказывает существенного влияния на поражение почек. 

Показаниями к лечению стероидными гормонами при узелковом периартериите являются: 
1) острая фаза заболевания до появления артериальной гипертонии; 
2) астматический вариант болезни без поражения почек или при изолированном мочевом синдроме. 

У больных со стойкой артериальной гипертонией, т. е. почечно-висцеральным или почечным вариантом узелкового периартериита, целесообразна сочетанная терапия стероидными гормонами и цитостатиками. 

При сравнении результатов лечения у больных, получавших только КС и в сочетании с цитостатиками, лучшие результаты получены во второй группе (6 из 7 пациентов живы в течение 2 лет), в то время как 4 из 5 больных первой группы умерли в течение первого года [Mischer P. et al., 1973]. 

Р. Н. Потехина (1974) отметила ремиссию у 3 из 7 больных узелковым периартериитом, леченных 6-меркаптопурином. Следует отметить, что лечение цитостатиками проводилось у больных с тяжелыми формами заболевания, высокой артериальной гипертонией, т. е. в случаях, когда применение КС ограничено или невозможно. Положительный эффект при лечении цитостатиками, по данным литературы, достигает 84%, хотя число наблюдений у некоторых авторов не превышает 15 [Pirofsky В., Bardana Е., 1977]. Показаниями к применению иммунодепрессантов при узелковом периартериите являются резистентность или ухудшение состояния больного при лечении преднизолоном и генерализованные формы заболевания с поражением почек [Simon Y., 1975].

Среди 110 больных узелковым периартериитом, лечившихся в клинике с 1966 г., мы выделили две равноценные группы, сходные по тяжести заболевания и клиническим проявлениям. В первую группу вошел 21 больной, леченный стероидными гормонами. Из них 19 случаев отнесены к почечно-висцеральному варианту узелкового периартериита: в клинической симптоматике наряду с множественными висцеритами имелось тяжелое поражение почек со стабильной артериальной гипертонией и у одного — со злокачественным течением. 

Лечение стероидными гормонами проводилось в средней дозе (30—40 мг/сут) и привело к ухудшению состояния (с повышением артериального давления, снижением функции, почек с нарастанием сердечной, недостаточности) у 8 больных, что послужило поводом для отмены препарата или снижения дозы. Продолжительность жизни в первой группе от 5 мес до 3 лет (в среднем 1,8 года), только 3 больных прожили более 5 лет; из них двум лечение стероидными гормонами проводилось кратковременно, в начале заболевания. Во вторую группу вошло 18 больных, из них 15 с почечно-висцеральным вариантом узелкового периартериита со стабильной гипертонией и злокачественным течением у 3. 

Попытка лечения преднизолоном вызвала ухудшение у 7 больных, что явилось одним из показаний к назначению цитостатиков. Для лечения применялся азатиоприн в первоначальной дозе 150—200 мг/сут и преднизолон 15—20 мг/сут; поддерживающая доза составляла 5—10 мг преднизолона и 50—100 мг азатиоприна в сутки. Эффект терапии оценивался не ранее чем через 6—12 мес. В 3 случаях удалось добиться полной ремиссии с нормализацией артериального давления и исчезновением патологии в моче. У 10 больных достигнуто улучшение — уменьшение протеинурии, снижение артериального давления с восстановлением зрения в 1 случае. У 5 больных не удалось предотвратить прогрессирование почечного процесса и в сроки до 3 лет наступила смерть. Из 15 больных второй группы 11 находятся в удовлетворительном состоянии (в сроки от 2 до 8 лет), 6 работают. Средняя продолжительность жизни в этой группе 3,4 года. 

Назначение препаратов пиразолонового ряда, 4-аминохинолинов целесообразно при хроническом узелковом периартериите или у больных без выраженных висцеральных поражений (при кожной форме заболевания).

При астматическом узелковом периартериите (без поражения почек) клиническая ремиссия достигается при длительном применении стероидных гормонов, но развивается, как правило, стероидная зависимость. 


При тромбангиитическом варианте узелкового периартериита может быть рекомендована комплексная терапия стероидными гормонами, антикоагулянтами, пиразолоновыми производными в сочетании с симптоматической терапией (солкосерил внутривенно и местно, продектин, ангиотрофин и др.). Рекомендуемая схема лечения узелкового периартериита приведена в табл. 1. 

Таблица 1
Схема лечения при узелковом периартериите 
Клинический вариант узелкового периартериитаЛечениеПродолжительность лечения
Почечно-висцеральный
(классический узелковый периартериит)




Астматический (без артериальной гипертонии)




Тромбангиитический







Кожный
Обострение: КС, преднизолон
20—30 мг/сут, цитостатики — азатиоприн, 6-меркаптопурин 150— 200 мг/сут

Ремиссия: преднизолон
5—10 г/сут, азатиоприн 50—100 мг/сут

Обострение: КС, преднизолон
30—40 мг/сут, азатиоприн (редко) 50 мг/сут

Ремиссия: преднизолон
10—15 мг/сут

Обострение: КС, преднизолон
30—40 мг/сут, пиразолоновые (бутадион 0,45 г/сут), гепарин

Ремиссия: преднизолон
5—10 мг/сут, 4-аминохинолиновые (делагил) непрямые антикоагулянты

Обострение: КС, преднизолон
20—25 мг/сут, пиразолоновые (бутадион 0,45 г/сут)

Ремиссия: бутадион 0,45 г/сут
короткими курсами,
Делагил 0,25 г/сут
2—3 мес



1—3 года


1—2 мес


1—2 года


1—2 мес



1—3 года



1—1½ мес




2—3 нед
1—2 года

Из осложнений при лечении цитостатиками у одного из 18 наблюдавшихся нами больных (56 лет) через 1½ года после отмены азатиоприна был выявлен рак пищевода; еще в одном наблюдении на вскрытии обнаружен диссеминированный туберкулез легких, очевидно, как результат сочетанной стероидной и цитостатической терапии. 

При лечении больных узелковым периартериитом необходимо помнить о назначении адекватной симптоматической терапии: гипотензивных, сердечных гликозидов и др.; избегать введения белковых препаратов, сывороток, плазмы, крови в связи с возможностью аллергических реакций и обострений основного процесса.

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология