Лечение острой почечной недостаточности

16 Августа в 13:27 2622 0


В начальной стадии острой почечной недостаточности любой этиологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основного заболевания, следствием которого она явилась. При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику. При большой кровопотере требуется немедленное возмещение ее коллоидными, солевыми и белковыми растворами и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допамин, растворы реополиглюкина, полиглюкина). 

Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из организма на начальном этапе. С этой целью проводят промывание желудка и кишечника, применяют антидоты. Универсальным антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является унитиол. При некоторых отравлениях в ряде случаев с успехом применяют гемосорбцию с использованием активированных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий в организме яд. Для лечения острой почечной недостаточности, вызванной употреблением этиленгликоля или четыреххлористого углерода и некоторых других токсинов, рекомендуются раннее (до наступления олигурической стадии) применение геомофильтрации или гемодиафильтрации. 

При острой почечной недостаточности на фоне ряда заболеваний (например, миеломной болезни), отравлении некоторыми ядами, выраженных коагулопатиях эффективен плазмаферез (обычно 2—6 сеансов). Уменьшить потери белка при тяжелой инфекции, септических состояниях можно применением специфических антисывороток. 

При окклюзии мочевых путей требуется незамедлительное дренирование почки. В последнее время наиболее часто прибегают к пункционной чрескожной нефростомии. 

В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиологии показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется внутривенно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30—50 мг/кг за 1 ч) с допамином (3—6 мкг/кг за 1 мин, но не более ) в течение 6—24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию. 

Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим водно-электролитным балансом. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости — это именно то количество, которое выводится при дыхании и потоотделении. Жидкость лучше вводить внутривенно. Водный баланс ежедневно контролируют путем определения массы тела больного. При таком ведении больные ежедневно теряют 0,25—0,5 кг. Параллельно необходимо ежедневно определять уровень натрия в крови, его снижение указывает на возможность развития гипергидратации. Введение анаболических гормонов, таких, как тестостерона пропионат, по 100 мг/сут снижает степень белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же способствует и введение до 300 мг витамина Е. 

Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка, но обеспечивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи необходимо сбалансированное парентеральное питание. 

Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата (30—50 мл 10% раствора в день). Если консервативное лечение безуспешно и анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа (рис. 1), показаниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся состояние больного, нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6—6,5 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. В качестве сосудистого доступа для проведения экстракорпоральной детоксикации в последние десятилетия используют катетеризацию специальным двухпросветным катетером подключичной, яремной или бедренной вены. 

Схема гемодиализа. 1 - ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина; 4 - блок управления ультрафильтрацией; 5 - диализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диализа; 8 - ловушка воздуха; 9 - автоматический клапан
Рис. 1. Схема гемодиализа. 1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина; 4 - блок управления ультрафильтрацией; 5 - диализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диализа; 8 - ловушка воздуха; 9 - автоматический клапан

При лечении острой почечной недостаточности у детей с массой тела меньше 30 кг чаще используют перитонеальный диализ. 


У больных с выраженной эндогенной или экзогенной интоксикацией целесообразно проведение гемофильтрации (рис. 2) или гемодиафильтрации (рис. 3) с замещением 12—25 л жидкости. При этом используется гораздо более проницаемая для веществ средней массы мембрана (обычно синтетическая или полусинтетическая). При крайне тяжелых гемодинамических нарушениях, полиорганной недостаточности нередко предпочтение отдают продолжительной (в течение 12—24—48 ч и более) вено-венозной гемофильтрации. 

Схема гемофильтрации. 1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина; 4 - помпа; 5 - блок управления гемофильтрацией; 6 - диализатор; 7 - датчик венозного давления; 8 - замещающий раствор; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев замещающего раствора; 12 - автоматический клапан.
Рис. 2. Схема гемофильтрации. 1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина; 4 - помпа; 5 - блок управления гемофильтрацией; 6 - диализатор; 7 - датчик венозного давления; 8 - замещающий раствор; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев замещающего раствора; 12 - автоматический клапан.

Схема гемодиафильтрации. 1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина, 4 - блок контроля ультрафильтрата; 5 - диализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диализата; 8 - замещающий раствор; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев замещающего раствора; 12 - автоматический клапан.
Рис. 3. Схема гемодиафильтрации. 1 - 2-ходовой катетер; 2 - насос по крови; 3 - дозатор гепарина, 4 - блок контроля ультрафильтрата; 5 - диализатор; 6 - датчик венозного давления; 7 - помпа диализата; 8 - замещающий раствор; 9 - помпа замещающего раствора; 10 - ловушка воздуха; 11 - подогрев замещающего раствора; 12 - автоматический клапан.

Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание отмытых эритроцитов, эритроцитной массы, возможно введение эритропоэтина. 

В диуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который оказывает подкисляющее действие, в дозе 2—5 г чистого калия в день. 

Поскольку острая почечная недостаточность нередко осложняется воспалительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонефрит и др.), в течение всего времени пребывания больных в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию. Дозы антибиотиков назначают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, а во время лечения гемодиализом — с учетом их диализируемости. 

Прогноз

При острой почечной недостаточности прогноз зависит от тяжести течения заболевания, степени поражения других внутренних органов. Важное значение имеет прогноз основного заболевания, явившегося причиной почечной недостаточности. Полное восстановление функции почек при тяжелых формах острой почечной недостаточности наступает в течение от 6 мес до 2 лет. После восстановления диуреза (сроки и возможности полной реабилитации больных зависят от индивидуальных особенностей и тяжести поражения ) у 70—88% больных, перенесших острую почечную недостаточность, трудоспособность полностью восстанавливается. Тем не менее необходимо амбулаторное наблюдение за пациентами на протяжении не менее 3—5 лет с периодическим контролем за уровнем клубочковой фильтрации. 

Алгоритм организации медицинской помощи больным с острой почечной недостаточностью
Рис. 4. Алгоритм организации медицинской помощи больным с острой почечной недостаточностью

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология