Лечение нефропатий, медико-генетическое консультирование

05 Сентября в 9:50 604 0


Лечение наследственных и врожденных нефропатий — весьма сложная, но не безнадежная задача. Первое, что должно быть сделано, это подтверждение предположения о генетической детерминированности заболевания. Для этого используется клинико-генетический анализ в сочетании со всеми доступными методами исследования. Для этой цели обращается внимание на результаты обследования пробанда и его ближайших родственников в плане иммунологических и биохимических анализов, рентгенологических и радиоизотопных, гистологического исследования почечной ткани. Кроме генеалогического может быть использован «близнецовый метод», а также цитогенетическое исследование. 

Медико-генетическое консультирование наряду с определением роли наследственности в развитии заболевания предусматривает определение прогноза потомства. Для этого должен быть уточнен диагноз у одного из родителей или ближайших родственников, после чего генетическая задача решается консультантом-генетиком на основании теоретических расчетов к вариационной статистики либо при анализе эмпирических данных (последнее чревато ошибками). 

В семье Ш. в 5-летнем возрасте умер мальчик, которому в 3 года после всестороннего обследования, включая вазографическое и морфобиологическое, был поставлен диагноз олигонефронии [Игнатова М. С. и др., 1975]. Родители обратились за советом по поводу возможности иметь здорового ребенка. 

Имевшиеся в то время данные литературы, в том числе крупной нефрологической клиники, занимающейся наследственными и врожденными нефропатиями в Париже [Royer P. et al., 1973], позволили рассматривать это заболевание как эмбриофетопатию, связанную с тератогенным воздействием на плод на 14—20-й неделе развития. Следствие — раннее прерывание нефронообразования, уменьшение числа нефронов, нередко их компенсаторная гипертрофия. Данных о возможности наследствия подобной патологии в литературе не было. При медико-генетическом консультировании было рекомендовано избегать во время беременности контакта с тератогенными факторами. Вторая беременность протекала нормально, однако на 2-м году жизни у ребенка, как и у его брата, появилась протеинурия, а затем гипертония. Клиническая симптоматика до летального исхода, который наступил на 5-м году жизни при картине ХПН идентична отмечавшейся у старшего брата. На вскрытии обнаружена почечная дисплазия. 

Заключение: медико-генетическое консультирование, проведенное по поводу редкого заболевания, было слишком категоричным. В последующие годы в литературе появились сообщения о возможности повторных случаев олигонефронии в семье [Lieberman Е., 1976]. 

При наличии такой возможности желательно пренатальное исследование. Амниоцентез в настоящее время применяется для выявления дистиноза, финского типа врожденного НС.

Медико-генетическое консультирование должно обязательно проводиться в случаях повторных заболеваний органов мочевой системы в семье, при кровном родстве родителей, при повышенной частоте нефропатий в районе проживания семьи, при наличии у ребенка множественных стигм дизэмбриогенеза и врожденных пороков развития, при семейных случаях аллергозов, гипертонической болезни, тугоухости. Для своевременного выявления почечного дизэмбриогенеза необходимо обращать внимание на случаи заболевания почек, которое выявляется «случайно», имеют склонность к торпидному прогрессирующему развитию, особенно когда в семье уже есть почечная патология. 

Если диагноз наследственного заболевания почек подтвержден, то при назначении лечения необходимо помнить следующее. При мутации гена патологический процесс связан с изменениями на одном из звеньев: ДНК — и РНК — белок — энзим— биохимическая реакция. При энзимопатиях симптомы нефропатии развиваются либо вследствие дефицита конечного продукта блокированной реакции, либо в связи с перегрузкой клеток и экстрацеллюлярной жидкости синтезированным в избытке веществом. 


Путь к коррекции может быть двух типов. Первый — кардинальное воздействие на уровне ДНК клетки, второй — паллиативный, на других уровнях генетической информации. Первый путь — генная инженерия; по-видимому, ее реальное использование в нефрологической практике — дело отдаленного будущего. До появления возможностей использования генной инженерии наиболее распространенным и действенным оказывается «инженерия среды» — диетотерапия. 

В связи с существованием фенокопий генетически детерминированных заболеваний при определении варианта диетотерапии необходимо с максимальной точностью определить характер биохимического дефекта, определяющего развитие болезни. В частности, дифференцирование проксимального и дистального типов почечного тубулярного ацидоза и назначение щелочных жидкостей позволяет предупредить тяжелые осложнения этих вариантов тубулопатий [Edelmann С., 1973]. При нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией в случае семейной нестабильности клеточных мембран предупреждает развитие мочекаменной болезни назначение картофельно-капустной (антиоксалурической) диеты [Игнатова М. С. и др., 1972]. 

Паллиативные методы терапии врожденных и наследственных заболеваний включают хирургическую коррекцию. Примером является восстановление уродинамики при врожденных анатомических аномалиях строения органов мочевой системы. При врожденных и наследственных нефропатиях пересадка почки оказывается высокоэффективной, по-видимому, потому, что происходит восстановление синтеза белков и ферментов, отсутствующих или содержащихся в минимальных количествах у больного с наследственной нефропатией. Обязательна пересадка трупной почки, так как у родственников может существовать патология в скрытом виде. 

Целесообразно применение препаратов, стимулирующих, индуцирующих синтез ферментов. Следует помнить, что ГК для этой цели непригодны, особенно при наследственном нефрите [Фокеева В. В., 1978; Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., 1978] . Однако первый опыт использования анаболитов типа ретаболила при наследственном нефрите оказался успешным. Курсовое применение АТФ, кокарбоксилазы и витамина В6 приводит параллельно с повышением активности дегидрогеназ лимфоцитов крови к улучшению состояния больных с наследственным нефритом. 

Примером использования антиметаболитов при лечении наследственных нефропатий является применение аллопуринола при гиперурикемин. При назначении разнообразных химиотерапевтических средств для лечения вторичных изменений, развивающихся при врожденных и наследственных нефропатиях, необходимо учитывать «генетический компонент» реакций человека на разнообразные лекарства. Достижения фармакогенетики должны использоваться при лечении больных с различными вариантами нефропатий. Побочное «нефротоксическое» действие может зависеть не только от химической структуры препарата, но и от особенностей реакции на него почечной ткани.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология