Лечение недержания мочи у женщин

21 Августа в 10:01 1986 0


Большинство страдающих недержанием используют самостоятельные методы контроля за потерей мочи, а именно: применяют прокладки или другие абсорбирующие средства, ограничивают прием жидкости, физические нагрузки, планируют поездки с учетом нахождения туалетов, изменяют образ жизни. В то же время ни один из этих подходов нельзя назвать патогенетическим, что определяет их ограниченную эффективность. 

Лечение ургентного недержания мочи чаще всего медикаментозное. Препаратами выбора являются антагонисты мускариновых рецепторов (оксибутинин, троспиум-хлорид, толтеродин), подавляющие непроизвольные сокращения и расслабляющие детрузор. Реже применяются трициклические антидепрессанты, оказывающие антимускариновое действие (амитриптилин), эстрогены (парентерально или местно), уменьшающие возрастные атрофические изменения слизистой оболочки мочеполовых органов и чувствительность рецепторов, а также аналоги вазопрессина (десмопрессин), снижающие диурез. 

Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря, в том числе навязывание принудительного ритма мочеиспусканий и формирование условно-рефлекторного контроля за позывами и удержанием мочи при помощи специального обучающего оборудования с аудио и/или графическим сопровождением (биологическая обратная связь). 

Популярным методом лечения императивного недержания мочи является физиотерапия (электро- или электромагнитная стимуляция, электро- или фонофорез с различными лекарственными веществами). Режимы физиотерапии, как и доставляемые с ее помощью в ткани препараты, направлены на подавление гиперактивности детрузора. Наиболее эффективным оказывается комбинированная терапия, сочетающая электромагнитную стимуляцию с приемом лекарств. 

Оперативные вмешательства при ургентном недержании мочи применяются редко. Расширяющая пластика мочевого пузыря (аугментация) — оперативное вмешательство, предложенное для коррекции выраженной нестабильности детрузора. Эта операция увеличивает емкость мочевого пузыря за счет вставки сегмента резецированной подвздошной кишки в стенку мочевого пузыря, который амортизирует и уменьшает эффект нестабильных сокращений детрузора. Хотя улучшение или излечение наблюдаются у большинства пациентов, аугментация мочевого пузыря связана с определенными осложнениями, в том числе с затруднением мочеиспускания в послеоперационном периоде. 

Лечение стрессового недержания мочи в основном оперативное. В то же время в качестве первого этапа лечения пациенткам, особенно молодого возраста, а также тем, кто отказываются от операции, рекомендуется проведение курса специальной гимнастики, укрепляющей мышцы тазового дна и/или физиотерапии: электрической и электромагнитной стимуляции. 

В настоящее время для устранения стрессового недержания мочи предложено более 250 операций, направленных на коррекцию, компенсацию или исправление патологического состояния, приводящего к потере мочи. Их эффективность в зависимости от вида операции колеблется от 70 до 95%. Механизм коррекции стрессового недержания основывается на восстановлении функции сфинктера (сфинктеромиопластика), перемещении шейки мочевого пузыря в зону абдоминального давления, ее укреплении, закрытии везико-уретрального угла и увеличении уретрального сопротивления. 
  • Все многообразие методов оперативного лечения стрессового недержания мочи можно условно разделить на несколько типов: подвешивающие и слинговые операции (трансвагиналъные или позадилобковые);
  • пластика влагалища; 
  • установка искусственного сфинктера; 
  • переуретральные инъекции объемообразуюших препаратов. 
Подвешивающие операции (позадилобковые и трансвагинальные) выполняются для коррекции анатомических дефектов, способствующих возникновению недержания мочи, например гипермобильности уретры или ее опущения. В ходе этих операций с двух сторон от шейки мочевого пузыря и уретры накладывают швы, которые в зависимости от типа вмешательства подтягивают их к тазовым костям, окружающим тканям или передней стенке живота. Это создает поддержку для уретры и шейки мочевого пузыря, ликвидирует их провисание и предупреждает подтекание мочи. Различия между позадилобковыми и трансвагинальными подвешиваниями заключаются в доступе, через который проводят фиксирующие нити (рис. 1).

Схемы различных подвешивающих операций при стрессовом недержании мочи. а - позадилонное подвешивание за окружающие уретру ткани; б - переднее влагалищное подвешивание.
Рис. 1. Схемы различных подвешивающих операций при стрессовом недержании мочи. а - позадилонное подвешивание за окружающие уретру ткани; б - переднее влагалищное подвешивание.


Слинговые операции применяются для коррекции недостаточности внутреннего сфинктера, в том числе у женщин с осложненным недержанием мочи или безуспешной предыдущей оперативной коррекцией. Все подобные операции предполагают создание «слинга» (петли или гамака) из собственных тканей, синтетических или биологических материалов. Петлю из надлобкового или трансвагинального доступа проводят под уретрой и шейкой мочевого пузыря и фиксируют швами к брюшной стенке или позадилобковым структурам. Этим создается дополнительная поддержка уретре и шейке мочевого пузыря. 

В последнее время широкое распространение получили слинговые операции, в которых для поддержки шейки мочевого пузыря и уретры применяется самофиксирующаяся к тканям синтетическая (полипропиленовая) лента, не требующая дополнительного натяжения, так называемая свободная синтетическая петля (рис. 2). 

Слинговая операция свободной синтетической петлей
Рис. 2. Слинговая операция свободной синтетической петлей

Передняя пластика влагалища используется при гипермобильности или смещении уретры, но выполняется реже, чем операции подвешивания. Все способы подобной пластики включают в себя разрез передней стенки влагалища, идущий от прилежащего основания мочевого пузыря параллельно уретре, с последующим созданием дупликатуры. Укрепление передней стенки влагалища оказывает поддерживающее действие на мочеиспускательный канал. В зависимости от техники протяженность рассечения влагалища, расположение швов и степень поднятия уретры варьируют. 

Установка искусственного сфинктера. Искусственный сфинктер представляет собой гидравлический протез, состоящий из манжеты и баллона-насоса с жидкостью, которые соединяются переходниками с клапанами. При имплантации манжета размещается вокруг уретры, а баллон — под кожей живота. При заполнении жидкостью, манжета сжимает уретру и удерживает мочу внутри мочевого пузыря. При опорожнении манжеты возможно мочеиспускание. У женщин описаны единичные случаи установки искусственного сфинктера. Клиническая эффективность этих операций невысока, осложнения часты, а стоимость значительна. 

Периуретральные инъекции объемобразующих препаратов выполняются различными биологическими (коллаген, протеин, собственный жир) или синтетическими веществами (силиконовые гранулы, политетрафлуоротеилин и др.), которые вводят в виде паст, гелей, суспензий с микрогранулами. Эти препараты создают дополнительный объем вокруг шейки мочевого пузыря и суживают просвет уретры в зоне сфинктера, увеличивая ее резистентность. Безопасность и долговечность этих материалов доказаны опытом пластической хирургии, где они нашли широкое применение для коррекции дефектов лица и тела. Сейчас переуретральные инъекции приобретают популярность в случае недостаточности внутреннего сфинктера, хотя отдаленные результаты еще не изучены. Их выполняют под местной анестезией, периуретральным доступом или трансуретрально под эндоскопическим контролем. 

Особого внимания заслуживают пациентки, у которых оперативное лечение невозможно из-за тяжелого соматического состояния. Таким женщинам, помимо гимнастики и физиолечения, можно рекомендовать использование обтуративных (запирающих) наружных приспособлений: пессариев и вагинальных тампонов из неабсорбирующих материалов.

Лечение смешанных форм недержания мочи, как правило, комбинированное. При этом выбор конкретных методов определяется преобладанием ургентного или стрессового компонентов в клинической картине недержания. Вывод о том, какой из компонентов преобладает, возможен только после детального обследования, включающего обязательное комбинированное уродинамическое исследование. 

При лечении любых видов недержания нельзя забывать об общих рекомендациях по диете, которые предполагают исключение алкоголя, кислых и кофеинсодержащих продуктов.

Алгоритм ведения женщин с недержанием мочи
Рис. 3. Алгоритм ведения женщин с недержанием мочи

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология