Лечение гломерулонефритов: рациональные установки

25 Сентября в 8:43 613 0


Рациональные установки для лечения ГН «физиологическим» режимом при строгом ограничении лекарств

При остром постстрептококковом ГН понимание ведущих звеньев патологического процесса позволяет предвидеть потенциальные опасности для больного и уже с первого дня проводить профилактику тяжелого, опасного для жизни течения болезни и дифференцировать собственно симптоматическое лечение от патогенетического. 

При лечении острого ГН в острой фазе нет необходимости соблюдать слишком строгий постельный режим, даже если заболевание протекает при анурии (редкой для обычного доброкачественного острого ГН); он тягостен для больного, нефизиологичен. При проведении симптоматической терапии и для профилактики тяжелого течения и даже (редкого вообще) смертельного исхода в острой фазе болезни следует рекомендовать возможно более резкое ограничение в пище соли (хлорида натрия), воды — до минимума, предупреждающего гиповолемию, и назначение внутривенно фуросемида. 

Полезно длительное нахождение в кресле с опущенными ногами, ночной сон в постели в полусидячем положении, которое больные часто принимают по собственному побуждению. При этом уменьшается приток крови к сердцу из нижней полой вены, благодаря чему меньше крови поступает в малый, легочный, круг, и лучше происходит отток от головного мозга в случае преимущественного застоя и развития отека (в этом положении) в нижней половине тела. 

Поразительно, как близки положения, рассуждения, обоснования отечественных патофизиологов 100-летней давности к лечебным рекомендациям кардиологов наших дней. В. В. Пашутин (1881) в «Лекциях по общей патологии (патологической физиологии)», не заполненных настолько, как современные учебники, фактологией, а содержавших простые, доходчивые истины» и рассуждения, следуя С. П. Боткину и И. П. Павлову, говорил: «Вместимость v. cavae inferioris с ее стволами гораздо больше, чем вместимость системы v. cavae superioris». Этот автор показал в опытах на животных, что еще больше крови, чем при горизонтальном положении, притекает к сердцу при положении головой вниз. М. Г. Курлов (1927) говорил, что «больному сердцу, работающему из последних сил, при переходе в горизонтальное положение приходится непосильно увеличивать работу, чтобы справиться с усиленным притоком крови к правому сердцу». 

И все же в руководствах, учебниках содержится стандартное предписание: «Строгий постельный режим неделями способствует выздоровлению». Кресло, удобное и легкопередвигаемое, о котором говорил как о достижении еще S. Levine (1944), всегда должно составлять часть обстановки кардиоренальных палат. 

Деплеторный потогонный метод 100 лет назад отечественные авторы, например В. В. Чирков (1891), высоко расценивали из-за «релаксации почечных сосудов», как «прямое наше влияние на болезнь», подобно специфическим хинину, ртути, йодиду калия, салицилатам. Рьяным сторонником массивных кровопусканий оставался Б. А. Черногубов, уверенный, что при этом теряется больше воды (и соли), чем крови. 

Мы применяли, в том числе 28-летнему больному с экламптическим приступом в первый же день заболевания, меркузал, вызвавший диурез до 5 л. Наступило полное выздоровление — отсутствие отеков, артериальной гипертонии и протеинурии через 10 дней, как и у всех 10 наших больных, находившихся на том же режиме [Тареев Е. М., Соловьева Л. М., 1948]. 

При эклампсии, связанной, как указывалось выше, со значительным отеком мозга, может быстро, в течение десятков минут, чрезвычайно резко повыситься системное артериальное давление (еще больше — при потогонном лечении или после введения лазикса), подобно синдрому невыравнивания распределения жидкости при диализе (дезэквилибрация), причем эта гипертония носит уже не почечный, а церебральный характер (как в эксперименте с сужением питающих мозг артерий). Эклампсия может приводить и к мозговой геморрагии, но, что особенно важно, предупреждается, можно сказать точно, простым ранним дегидратационным лечением. 

Бедная хлоридом натрия пища, ограниченный водный режим, положение больного в кресле оказывают помощь одинаково при иммунном и неиммунном нефритах и независимо от этиологии надежно предупреждают эклампсию, отек легких и кровоизлияние в мозг — обычные потенциальные причины смерти. Гораздо сомнительнее показанность лечения КС. Если пятнадцать лет назад их применение при остром ГН считалось целесообразным патогенетическим лечением и КС приписывали большую роль в излечимости болезни, то в последние годы их назначение признают бесцельным и скорее даже противопоказанным. 

Чрезмерно широкое применение лекарств, в том числе гормонов и антибиотиков, до сих пор исходит из упрощенного представления о возможности только двух эффектов — пользы и недействительности. Фактически же, каждое непоказанное лечение является противопоказанным, принося явный или скрытый вред больному. В связи с обсуждением вопроса терапевтического режима при остром ГН считаю весьма целесообразным, чтобы терапевт, тем более терапевт-нефролог были знакомы с установками такого ведущего нефролога как Жан Амбюрже [Hamburger J., 1966] с его признанным авторитетом в активном исследовании (с широким применением биопсии органа) и лечении больных (особенно гемодиализом и пересадкой почек). 

«Ни один из известных методов лечения не одарен специфической способностью изменить течение острого гломерулонефрита. В отношении лечения кортикостероидами преобладает общее впечатление, что они приносят больше вреда, чем пользы. Бесспорны многочисленные наблюдения подъемов артериального давления во время курсов лечения гормонами, прекращавшихся с их отменой. Из диететических назначений остается достоверно благоприятным возможно более раннее ограничение натра с целью противодействовать развитию экспансии внеклеточной жидкости, составляющей, видимо, основную физиопатологическую аномалию... 

Раннего и строгого ограничения натра обычно достаточно для предупреждения кардиоваскулярных проявлений острой фазы, по крайней мере в такой степени, чтобы они не привлекали к себе далее большого внимания. Признаки угрозы отека легких предупреждаются классическим деплеторным лечением волемии... 

Принципу ограничения, и даже строгого, белка, имевшего долгое время репутацию метода более скорого восстановления нормальной деятельности почек, следует противопоставить классические статистически убедительные наблюдения об отсутствии влияния диет с различным содержанием белка на частоту и скорость исчезновения симптомов нефрита. Таким образом, в отсутствии значительной почечной недостаточности никакие другие ограничения в диете, кроме строгого ограничения хлорида натрия, не кажутся необходимыми. 

Тонзиллэктомия, когда-то пользовавшаяся славой облегчить течение гломерулонефрита и предупредить эпизоды обострения и рецидивы, в настоящее время получила противоположную оценку из-за частоты вызываемой операцией усиления микро-, иногда даже макрогематурии, и протеинурии. При наличии явного инфекционного фарингита или тонзиллита оперативное вмешательство следует откладывать до минования острого периода. По вопросу лечения и профилактики пенициллином казалось логичным проводить предупредительные мероприятия в окружении больного гломерулонефритом в связи с подозреваемой стрептококковой этиологией болезни. Но острый гломерулонефрит может следовать за стрептококковой инфекцией, очень рано леченной пенициллином. 

Замена в подобных случаях пенициллина на плацебо не дает явной разницы. Фактически, нередко уже первая инъекция антибиотика в состоянии воспрепятствовать или снизить развитие противострептококкового иммунитета и таким образом сделать реинфекцию более легкой». 

Сходные установки по лечению острого постстрептококкового гломерулонефрита приводят R. J. Glassock и С. М. Bennett (1976): «Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита является симптоматическим и продолжается до тех пор, пока не исчезнут все острые проявления, такие, как гипертензия, конгенстивная циркуляторная недостаточность и отеки. Принудительный длительный постельный режим лишен всякого значения и не улучшает или как-то изменяет отдаленный исход заболевания. Ограничение жидкости и натра вместе с диуретиками, например, фуросемидом, приносят большую пользу больным с конгестивной циркуляторной недостаточностью и отеками. Больным с почечной недостаточностью и азотемией ограничивают содержание белка в пище, на следует избегать их резкого ограничения у больных с массивной протеинурией. Стероиды и цитостатики не играют никакой роли в лечении больных достоверным острым постстрептококковым гломерулонефритом». 

Обращается серьезное внимание на тот факт, что при злокачественном варианте экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита, по-видимому, более частого у взрослых, при остром постстрептококковом гломерулонефрите у пожилых больных, а также остром постстрептококковом гломерулонефрите с длительной олигоанурией, необходимы значительно более сложные лечебные мероприятия. 

При нефротическом нефрите целесообразен аналогичный широкий, в основном режимный, план лечения. 

Здесь установка другая, частично прямо противоположная острому ГН. Рацион больного должен включать много белка (2—2,5 г на 1 кг массы тела) полноценного аминокислотного состава для поддержания нормальной протеинемии —альбуминемии как главного гаранта достаточного кровообращения,, кровоснабжения печени и почек, для предупреждения снижения КФ, азотемии и (что может быть наиболее важно) «нефрогенного» шока — «нефротического криза» с абдоминальным синдромом и риском пневмококкового перитонита, при трудности бессолевого режима — с добавлением соли, компенсируемой салуретиками и сохранением этой ценой альбуминоциркуляторных констант, важнейшего фактора предупреждения риска летальных осложнений.

Отеки ног являются своего рода противодействием ортостатической гиповолемии больных нефротическим синдромом, нередко приводящей к коллаптоидному состоянию. Н. de Wardener находил после длительного стояния больного падение объема массы крови на 1 л. Для большей устойчивости при нефротических отеках он же рекомендует эластические чулки «молодым женщинам-нефротичкам для вечерних выходов». 

Течению липоидного нефроза свойственны рецидивы с глубокими ремиссиями и возможностью спонтанного выздоровления, особенно у детей. Лечение преднизолоном, наиболее показанное при этой форме, конечно с ограничениями (возраст больных, тяжелое поражение клубочков и др.), следует начинать после исключения амилоидоза, при котором КС резко ускоряют патологический процесс. 

Повышенная восприимчивость больных нефротическим нефритом (особенно получающих лечение КС) к инфекциям — кокковым и др., часто с фатальным течением, ставит вопрос, как и при остром лейкозе, о необходимости особых мероприятий по изоляции больных нефротическим синдромом в больнице и даже о предпочтительности проведения программы лечения месяцами на дому. 

Пренебрежение при НС простыми указанными методами с четкой программой сохранения достаточно высокого альбуминемического статуса может приводить к тяжелым осложнениям. В запущенных случаях, особенно при ХПН, большая потеря белка с мочой или вследствие образования транссудатов в полостях делали обоснованным применение методов «хирургии отчаяния». 

У молодой больной с тяжелой уремией вследствие невозможности по тяжести состояния шунтового гемодиализа и нефрэктомии из-за тромбопатии, приведшей к ампутации руки и ноги и депротеинизации крайней степени при упорной потере белка с мочой, произведена по существу как «операция отчаяния»: селективная эмболизация почек для борьбы с протеинурией. После 2-месячного периода некоторого улучшения на перитонеальном диализе наступила смерть от церебротромбоза. 

В другом случае 70-летняя женщина поступила с НС и склерозом 1/3 клубочков при мезангиальной гиперцеллюлярности, с низким альбумином сыворотки 261 мкмоль/л, протеинурией (8 г/сут) и тяжелой почечной недостаточностью (креатининемия 884 мкмоль/л, КФ 6 мл/мин) при нормальном артериальном давлении. На диализе больная быстро похудела (масса тела снизилась со 110 до 76 кг), уменьшились размеры сердца и плевральные выпоты. Спустя 3 мес развились сильная одышка и упорно рецидивировавший левосторонний плевральный выпот без каких-либо особых элементов, не поддававшийся диуретикам и ультрафильтрационному гемодиализу. «Новый подход» состоял в сморщивающей облитерации левой плевральной полости однократным введением 0,4 г тетрациклина, избавившим больную на 1½ года от рецидива [Jenkins P., Shelp W., 1974]. 

Следует еще раз вернуться к рациональному ядру подобных «драматических» вмешательств, поскольку в случае прекращения потери белка с мочой при удалении или эмболизации почек или при прогрессировании основного патологического процесса на программном гемодиализе в сторону сморщенной почки, например, у лиц, страдающих периодической болезнью с амилоидозом, выявляется сохранность белковосинтетической функции печени. Наступает реабилитация больных: они возвращаются к работе или занимаются домашним хозяйством, если не развилось амилоидное поражение тонкого кишечника с синдромом «малабсорбции», что наблюдалось у 3 из 10 тщательно прослеженных больных, в целом с лучшими показателями, чем в контроле у больных с другими диагнозами, одновременно находившихся на диализе [Ari J. et al., 1976]. 

Все больший интерес в отношении наиболее рационального режима, лекарственной терапии и т. д. вызывает субуремическое состояние (status suburaemicus). ХПН часто остается нераспознанной до терминальной стадии. Очень важно ориентироваться в претерминальной фазе по величине КФ или, проще, по креатининемии, а также по томографии, сканированию и эхографии почек. Нарастание креатинина плазмы может отставать от дальнейшего выключения нефронов, поскольку с прогрессирующей уремической атрофией мышц тканевое образование креатинина падает. 


Все же падение КФ до 15 мл/мин (15% нормы) — показательная грань риска отравления средними молекулами, т. е. развития уремической нейропатии. Рациональный, физиологически обоснованный режим и здесь должен находить применение. Оптимальный белковый рацион не должен составлять менее 0,75 г полноценного белка на 1 кг массы тела (а при КФ не ниже 30 мл — 1 г/кг). Разрешается яичный белок, богатый незаменимыми аминокислотами, повышающий шансы на успешное лечение гемодиализом и пересадкой почки. Ограничение белка лишь добавляет к уремической интоксикации белковое голодание. 

Симптоматическая терапия дает хорошие результаты не только при ничтожной, начальной почечной патологии; она же (или силы природы) дают максимум требуемого и в стадии претерминальной «субуремии», особенно если больной входит в нее с сохранными белковыми ресурсами в печени и скелетной мускулатуре, со здоровым миокардом и не измененным под влиянием лечения нервно-психическим статусом. 

Об иммунодепрессантах, КС, антибиотиках, санации септических очагов, дренаже грудного протока не может быть и речи: каждый из перечисленных методов — слишком большой раздражитель для такого организма, он может оборвать жизнь. Нельзя назначать витамины группы В, все смеси витаминов, апилак, леспенефрил и другие многочисленные средства против астении, так как каждое из них может вызвать анафилактический коллапс, лишив почки самого важного — остатка кровообращения. Вместо снотворного для борьбы с бессонницей можно рекомендовать ложиться спать в теплых носках, в хорошо проветренной комнате. Кормить больного можно всем, что он ест с аппетитом, так как это способствует выделению пищеварительных соков.

Для больного, длительно находящегося на стационарном лечении, очень полезны прогулки. Ограничение в пище поваренной соли допустимо только в случае отеков или сердечной недостаточности; систематический бедный хлоридом натрия режим часто бесполезен, а иногда даже опасен. Отравление водой происходит нередко при падении клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин, когда к утрате концентрационной функции присоединяется недостача разведения с задержкой воды и гипонатриемией (диурез должен составлять 1200—1500 мл/сут). 

Для предупреждения костных поражений применяют соли кальция в сочетании с витамином D или его метаболитами в малых дозах, снижают количество белка в пище и назначают соли алюминия в дозах, исключающих отравление. При высокой артериальной гипертонии, угрожающей мозговой, коронарной, левожелудочковой катастрофой, а также дальнейшим снижении функции почек применяют бета-блокаторы, фуросемид, сохраняющий диуретическое действие при почечной недостаточности. В других трудных ситуациях надо удерживать больных от приема рекламируемых «чудо- лекарств». 

Для ХПН, как и для НС, характерны нарушения липидного обмена с ускоренным развитием атеросклероза, которые ставились в связь с риском смерти от коронарной недостаточности при ХПН, также как у больных, находящихся на гемодиализе, когда почками задерживаются средние молекулы — ингибитор системы липопротеиновой липазы; позже и при НС стали говорить об учащении смертей от инфаркта миокарда. 

Одновременно широкое применение получил гиполипидный агент — клофибрат (атромид) благодаря рекламе зарубежных фирм, а позже также антуран (сульфиипиразон) как средство против повторного инфаркта. Однако клофибрат, особенно при длительном применении и высоком уровне его в крови, большем при гипоальбуминемии, стал признаваться средством высокого риска, из-за возможности развития острого миопатического синдрома и ряда других отрицательных побочных явлений [Kijma J. et al., 1977]; антуран же опорочен более открыто махинациями фирмы «Ciba-Geigy» [Lancet, 1980, vol. 2, p. 306]. 

Кроме того, факт учащения инфаркта миокарда при ТПН берется под серьезное сомнение в таких работах, как «Акцелерация атеросклероза у больных на долгосрочном диализе и с пересадкой почки, факт или вымысел?» [Nicholls A. et al., 1980], где подчеркивается нередкость инфаркта у этих больных до диализа или в первые недели после трансплантации как следствие гиперкоагуляции. Учащение развития инфарктов в более поздние сроки, спустя 5—10 лет жизни трансплантата, отсутствует. 

Равным образом отрицается и повышение риска ИБС и тем самым целесообразность рутинного лечения гиперлипидемии при НС [Wass V. et al„ 1979]. Н. В. Никифорова и И. В. Соколовская (1980) не обнаружили повышенного количества продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови больных с ХПН, обращая особое внимание на сезонные колебания — повышение содержания диеновых конъюгат в теплое время года. 

С точки зрения рекомендаций простых режимных лечебных и профилактических мероприятий можно подтвердить значение достаточного содержания белка и определенного снижения квоты углеводов, особенно сахара, в пищевом рационе для предотвращения прогрессирования атеросклероза (в духе учения J. Yudkin). Недостаточное внимание обращается в то же время на влияние фонового пищевого режима. После приема умеренных количеств кофе у здоровых добровольцев значительно повышается выделение с мочой 11-оксикетостероидов, отражающих стимуляцию адренокортикальной активности; кофеин значительно повышает свободные жирные кислоты и катехоламины, что представляет особый интерес из-за их связи с определенными фракциями липидов, особенно триглицеридов и холестерина [Bellet S. et al., 1969]. 

Эти новые данные интересно сопоставить с установками старых клиник, например JI. В. Попова, когда при лечении больных атеросклерозом и стенокардией их в первую очередь полностью лишали чая. Сто лет назад Н. Huchard в книге об «ишемической, или артериальной, грудной жабе» говорил о болезни пьющих много чая — по пристрастию или по профессии (дегустаторы); кофе осуждалось менее резко. Во всяком случае, не следует игнорировать потребление кофеина при испытании новых средств против стенокардии. 

Особенно важно проведение на должной принципиальной и организационной высоте диспансеризации лиц, страдающих заболеваниями почек. От врачей требуется высокое качество обслуживания как в интересах здоровья, сохранения трудоспособности отдельных лиц, с точки зрения возможного выявления незарегистрированных ранее вредностей на отдельных производствах, населения некоторых микрорайонов, возможно более совершенного учета заболеваемости по нозологической форме, так и, конечно, для поддержания престижа важнейшего профилактического начинания — диспансеризации рабочих крупных производств и всего населения на должном уровне. 

Конечно, и нефролог, проводящий диспансеризацию лиц, страдающих заболеванием почек, и общий терапевт, должны обладать знаниями в этих областях медицины. Совершенно очевидно, что имеется ряд хорошо очерченных этиологически и клинически нозологических форм, частично с очень длинным «личным анамнезом», например алкогольное поражение почек, упоминавшееся еще Bright и до сих пор не получившее настоящей «путевки в жизнь». 

Легко представить, что сами больные охотнее умалчивают о своем пороке, а врачи не ставят этого вопроса специально. И в стационарах, и в прозектурах алкогольные нефриты, как и кардиомиопатии, расцениваются чаще всего как «идиопатические» или «инфекционно-аллергические». Совершенно очевидно, что периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка), так часто порождающая амилоидоз и не столь редкая у армян в СССР, распознается правильно только как исключение (в нашей клинике приходилось впервые ставить правильный диагноз на 30-м году болезни).

Больным СКВ с волчаночным нефритом как первым проявлением болезни или только с артралгиями, хореей ставится, как правило, диагноз ревматизма или ревматоидного артрита. Этот список «дефектных» диагнозов можно увеличивать безгранично. Недопустим наблюдаемый и в крупных центрах недоучет современной профессиональной ятрогенной почечной патологии, ошибочная трактовка инфекционных заболеваний, в действительности связанных с неживыми аллергенами и т. п.

Особенно тяжелое положение, резко снижающее значимость и пользу диспансеризации, создается из-за современной доминирующей «морфологической классификации», считающей не столь обязательной этиологическую и эпидемиологическую спецификацию заболеваний почек. Очевидно пройдет немало времени, прежде чем сможет быть изжита морфологическая доминанта патологов, будут изданы новые учебники и клиническая наука поднимется на должную высоту.  

Практически важно знать и другое: высокий процент больных с хорошо очерченными «редкими» формами среди общей нефрологической заболеваемости. Так, по многим современным статистикам, 10% заболеваний почек — амилоидоза и мембранозно ГН в первую очередь, возникают вследствие злокачественных опухолей разной локализации (бронхов, толстого кишечника и т. д.), труднораспознаваемых из-за широкого спектра паранеопластических реакций, еще недостаточно известных и онкологам. 

Однако обратное развитие поражения почек, как и других паранеопластических реакций, при радикальном удалении злокачественной опухоли имеет огромное познавательное и, естественно, практическое значение. В современной литературе указанные закономерности датируются 1966 г. (J. Lee и др.), хотя первое описание рака почки на одной стороне и амилоидоза контралатерального органа относится к прошлому столетию, впрочем лихорадочные состояния при раке почки, "гипернефроидном" по старой номенклатуре, лимфогранулематозе давно излагаются в курсах диагностики. 

Представляет интерес описание случая почечно-клеточной карциномы у 10-летнего ребенка с внепочечной симптоматикой (видимо, первое сообщение в столь раннем возрасте), без отдаленных метастазов и поражения паренхимы, что установлено на вскрытии. У ребенка были упорная высокая лихорадка, отрицательные посевы крови, гепатомегалия, увеличение активности ЦФ, трансаминаз и дегидрогеназы, лейкемоидная реакция, повышение сывороточного гаптоглобина, мочевого эритропоэтина, плазменного ренина, VIII, X, XI факторов коагуляции [Pochedly С. et al., 1971].  

И в позднем возрасте, у 63-летней больной, первым клиническим проявлением рака почки был синдром Рейно с гангреной пальцев при установлении наличия IgG линейного и диффузного типа и опухолевого антигена, очевидно, «виновных» в индукции васкулита пальцев и синдрома Рейно. После радикальной операции паранеопластическая симптоматика исчезла и лабораторные показатели нормализовались. 

Наиболее доказателен именно для опухоли вторичный мембранозный иммунокомплексный ГН при возможности элюирования из почки антител к опухоли, например к бронхиальному раку. 

Таковы фенацетиновая нефропатия (до 30% всей почечной патологии в Швейцарии, Швеции и Австралии), упомянутые выше периодическая болезнь (причина до 70% всех случаев амилоидоза почек в Израиле) и алкогольная нефропатия, часто возникающие реноваскулярные поражения при употреблении оральных контрацептивов (еще не полностью эпидемиологически учитываемые). 

Далее, неожиданно велика роль НВS-антигена, обнаруживаемого в 100% случаев у больных с гемофилией и других больных, которым требуются многочисленные гемотрансфузии: до 50% — у больных узелковым периартериитом, до 25%— при СКВ, до 30% — у хирургов и патологоанатомов (с ростом вместе со стажем работы). Клинически активный HBs-вирусный ГН в последние годы вследствие его частоты может стать у детей в Японии и Франции «конкурентом» стрептококкового ГН. 

Неисчерпаема казуистика лекарственной, пищевой, парфюмерной и другой бытовой непереносимости. Нет такого лекарства — антигистаминного, десенсибилизирующего и т. д., как димедрол или все другие, рекомендуемые для борьбы с аллергией, не говоря уже о таких, как АКТГ, витамины B1, В6, В12, а также факторы среды (укусы пчел, ос), которые в отдельных случаях не вызывали бы анафилактического шока, который если не последует немедленная смерть, несет с собой в ближайшие дни большой риск вторичной сосудистой патологии с поражением почек и наступившей вследствие этого смертью. 

Неназванными остались все еще редко учитываемые инфекционный мононуклеоз, краснуха, корь с их почечной патологией, паразитозы средних широт и экзотические, как современная малярия (с ее большими проблемами в развивающихся странах), шистосомоз, трихинеллез, грибковые заболевания, реакции после вакцинации, серотерапии. 

В любых условиях нефролог и проводящий диспансеризацию нефролог-терапевт при наличии глубоких знаний нозологических форм, частной патологии должен ставить диагноз заболевания почек с учетом этиологического фактора.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология