Лечение гломерулонефритов. Общие замечания

06 Сентября в 11:43 518 0


Хотя при многих заболеваниях почек, особенно хронических, при которых в моче содержится много белка, не удается, как и во времена Bright, существенно повлиять на течение болезни, однако можно назвать и значительные успехи в области современной нефрологии, в некоторых отношениях превосходящие перспективы продления жизни или полного излечения, доступные в других крупных разделах внутренних болезней. 

Необходимо научить врачей конкретным приемам распознавания и лечения болезней, чтобы успешно осуществлять эти возможности. Учреждения, ответственные за подготовку врачей, за организацию лечебно-профилактической нефрологической службы, представители социальной гигиены должны проникнуться значимостью нефрологии в наше время.

Совершенствование активной терапии больных с острыми, угрожающими жизни проявлениями болезней почек и терминальной почечной недостаточностью происходит постоянно. Новейшие антигипертензивные средства (инфедипин, каптоприл) оказывают особенно активное и глубоко направленное действие. Нельзя закрывать глаза и на то, что ряд достижений в практической нефрологии, как и в других областях терапии, продолжает основываться на эмпирии или возрождении старых, даже античных, знаний. 

Показано, что инфузия плазмы, resp. обменное ее переливание [Whitworth J. et al., 1978], обладает антигипертензивным свойством при злокачественной гипертонии у больных склеродермией и гемолитически-уремическим синдромом за счет, как полагают, восстановления дефицитного плазменного фактора, стимулирующего простациклиновую активность (простагландин-2) [Remuzzi G., 1980]. Подобные открытия позволяют отказаться от еще недавно довольно широко применявшейся бинефрэктомии у больных как героическая мера для сохранения жизни и, следовательно, пожизненного перевода их на гемодиализ (жизнь на шунте или с донорской почкой, например для борьбы с неустранимой иными путями тяжелой артериальной гипертонией на диализе). 

Приводим пример. У больного 56 лет, страдавшего склеродермией с обратимой почечной недостаточностью на фоне тяжелых гипертонических кризов (АД 300/150 мм рт. ст., только благодаря сочетанию инфедипина (антагонист кальция и артериолярный дилататор) и инфузий плазмы восстановилось нормальное АД, также как уменьшилось поражение кожи. Общее состояние оставалось отличным при АД 130/60 мм рт. ст. и 1½ г года спустя [Ponticelli С. et al., 1980]. 

Весьма впечатляющи, как и в других областях патологии, успехи хирургии: например филигранная операция удаления опухоли на выделенной почке с последующей реимплантацией этой собственной почки больному. У другого 55-летнего больного внезапно произошла окклюзия почечной артерии на 2 см от аорты на почве «липаидного нефроза» 20-летней давности с полной сохранностью до того функции почек (креатинемия 88 мкмоль/л, КФ 126 мл/мин). Введение стрептокиназы непрерывно в течение 3 сут через артериальный катетер, а затем гепарин, дикумарин вернули (неполноценную) васкуляризацию пострадавшей почки, однако со сморщиванием ее, худшим выделением ею краски и общей КФ через полгода 77 мл/мин [Montes Т. et al., 1979]. 

Нередки случаи «драматического» улучшения состояния больных, как в нашем наблюдении, относящемся к первым годам применения гемодиализа; 20-летней больной геморрагическим васкулитом и бурно прогрессировавшим злокачественным нефритом (КФ 5,7 мл/мин, креатининемия 1114 мкмоль/л, АД 230/140 мм рт. ст., почти полная потеря зрения вследствие отека и множества гемо- и плазморрагий сетчатки, внезапная ее отслойка справа (VD = 0,03 и VS = 0,08). Уже после первых сеансов гемодиализа больная, не видевшая раньше стоявших даже рядом врачей и родных, смогла читать, писать и обслуживать себя, АД 140/90—170—100 мм рт. ст. (за 15 мес проведено 150 сеансов диализа). 

В то же время нельзя недооценивать и принципиальную ограниченность этого самого распространенного метода лечения терминальной почечной недостаточности. Искусственная почка, этот, грубо говоря, как бы искусственный клубочек, первая фаза очищения крови с потерей организмом при гемодиализе аминокислот, глюкозы и всего ценного, что подчеркивает огромную роль деятельности канальцев, определяющую селективность очищения крови почкой. Современный перитонеальный диализ при некоторых условных преимуществах ведет к еще большей трате организмом ценных химических веществ. 

Эта возможность замены органа, конечно, несравненно выше, например «железных легких», которые все же сохраняли людям жизнь, в казуистических случаях даже сроком до 13 лет. 

Лечащий врач — терапевт, нефролог, несущий всю ответственность за судьбу больного, должен четко представлять все трудности и условности назначаемого индивидуального курса лечения. Патофизиолог, фармаколог и другие специалисты медики-теоретики далеко не всегда могут дать правильный совет, поскольку они недостаточно знают конкретных терапевтических больных, все сложные ситуации современной клиники. 

Нельзя, например, всегда стремиться привести функциональные показатели к средней норме. Адаптивные проявления (саногенез) могут оказаться присущими кажущейся бесспорно прямой патологии. Так, ошибкой было бы думать, что переливанием крови легко повысить эффективный почечный плазмоток у больного анемией на почве ХПН: с повышением показателя гематокрита почечный плазмоток может даже фактически снизиться. 

В том же направлении может действовать и повышение вязкости крови. В эксперименте почечный плазмоток, редуцированный односторонней нефрэктомией на ¾ снова повышается после снижения гематокрита кровопусканием с заменой крови солевым раствором [Finkle A. et al., 1962]. Заготовка собственной крови уремика (или «предуремика») в целях использования позже на диализе или при трансплантации может рассматриваться с учетом тех же закономерностей. Быстрое снижение гиперкалиемии путем обменных смол или диализа у больных на дигитализации опасно из-за риска миокардиальной недостаточности. Также снижение ацидоза у больных с гиперкальциемией подщелачиванием — может вызвать судороги, поэтому оно должно сочетаться с дачей солей кальция. Снижение артериальной гипертензии при ХПН грозит уменьшить уже сниженный почечный кровоток. 

Врачу, клиническому фармакологу всегда хочется оценивать предлагаемые, обсуждаемые мероприятия как лечение более высокого ранга — этиологическое или по крайней мере патогенетическое, но не элементарное симптоматическое. Между тем симптоматические средства, отвлекающие и т. д. могут давать несомненный и непосредственный благоприятный эффект; кроме того, переносимость их обычно хорошая. Нельзя также отрицать, что у ученых остается все еще большая тяга ко всем новым панацеям, как это было, например, с сульфаниламидами, пенициллином и другими антибиотиками, КС, иммунодепрессантами, а теперь с левамизолом. 

Иммунодепрессанты, а также КС надо назначать, только твердо убедившись, не приводит ли болезнь сама (паразиты, особенно глисты и вирусы) или физиологическое состояние больных (беременность и др.) к нарушению иммунного ответа против средней нормы. Роды, подобно отмене КС, могут обострить аллергические, аутоиммунные заболевания, а беременность, как и вирусные инфекции может облегчить течение ревматоидного артрита. Особенно выражено стремление ученых, врачей к лечению левамизолом. Из-за побочных реакций при лечении больных ревматоидным артритом левамизол пришлось отменить у 32%, полностью неэффективным он оказался у 26% и эффективным — у 42% больных. 

«Применение левамизола при ревматоидном артрите продолжает носить отчасти экспериментальный характер» [Сигидин Я. А., Цветков Е. С., 1980]. В ранних публикациях положительный клинический эффект левамизола при ревматоидном артрите не сопровождался ожидавшимися теоретически иммунными сдвигами аналогично отсутствию иммуноглобулиновых сдвигов при блестящем клиническом действии в первых же испытаниях кортизола и АКТГ на больных ревматоидным атритом и СКВ по предложению P. Hench (1949). 

В борьбе с поллинозами А. Д. Адо горячо рекомендует ту же терапию при высоком уровне IgE сыворотки во время обострения. Фактически, по другим данным, у всех больных сенной лихорадкой во время цветения трав IgE оказываются повышенными; такими же они оставались и при лечении КС больных, уже выздоровевших от аллергического ринита, конъюнктивита. Лечебный эффект оказался не патогенетическим, а симптоматическим. 

Описан хороший клинический результат плазмафереза при молниеносном ГН с обилием полулуний и наличием циркулирующих антител к базальной мембране клубочковых капилляров— «антительный» нефрит [Harmer D. et al., 1979], но не менее эффективно оказалось применение плазмафереза у 44-летней больной без циркулирующих противопочечных антител и иммунокомплексов и, кроме того, при анурии и гистологически сплошном поражении всех клубочков [Neilson Е. et al., 1980]. 

Конечно, имеет существенное значение основная причина болезни, как, например, затяжной септический эндокардит, при обычном лечении которого может наступить обратное развитие амилоидоза и далеко зашедшей почечной недостаточности, когда значительное исходное морфологическое поражение органа не означает обязательно мрачного прогноза. 

Лечение часто оказывается симптоматическим или основанным на внушении, авторитете личности врача. Таких примеров много описано как в отечественной [Манассеин В. М.] так и зарубежной [Abrams А., 1910] литературе. 

Иглорефлексотерапия, заимствованная из Восточной медицины, резко повышает уровень эндорфинов сыворотки, что обесценивает двойной слепой контроль в фармакотерапии. 

Следует упомянуть и о возможности переоценки испытуемого препарата, если недостаточно считаться с существенной фоновой или базисной терапией, как было в отношении предупреждения отторжения трансплантата почки дипиридамолом (назначавшегося, однако, вместе с антикоагулянтами) в работе столь компетентного автора, как P. Kincaid-Smith (1969), давшей блестящий (даже «анекдотический») результат, не достигнутый в контрольном применении одного антиагреганта. 

При оценке противопоказаний или необходимости снижения доз против фармакопейных при лечении нефрологических больных антибиотиками и другими активными медикаментами фармакологи исходят главным образом из наличия и степени выведения их почками у данного больного [Кудрин А. Н. и др., 1980]. 

Фармакологи далеки от того, чтобы представлять, что больший вред при любой болезни приносят не те лекарства, которые в опытах на здоровых животных сильнее повреждают данный орган, а то состояние организма, его чувствительность в данный момент к любым посторонним раздражителям, на которые вообще человеческий организм способен ответить, как учил И. Е. Дядьковский и в чем убеждаются сейчас. 

Это может быть антибиотик в безвредной дозе или экстракция зуба, или, казалось бы, показанная вакцинация, например при какой-либо эпидемии, это может быть также банальная (падение с лестницы) или операционная травма, особенно закрытая травма черепа, или психический стресс. Даже гемотерапия в любых ее видах (гемотрансфузия как панацея, аутогемотерапия и др.) может причинить неожиданный вред. 


Уже почти полвека назад М. П. Кончаловский (1935) перечислял студентам противопоказания к гемотерапии в различных ее видах: «Астматики, аллергики, лица, бурно реагирующие на оспопрививание, вакцинации, инъекции сывороток и страдающие крапивницей, плохо переносят трансфузию». В первой половине века таких больных было меньше. Инфекции протекали тяжело и кончались или смертью или выздоровлением. 

Нефритическая, как и ревматическая («красная») ангина, после которой разгорается «аллергический пожар» с нефритом или ревматизмом, не подавлялась антибиотиками. Теперь при все большем числе болезней возникает также опасность, что и при астме и крапивной лихорадке. 

Слова J. Hamburger (1979) как бы перекликаются с приведенными выше высказываниями советского корифея медицины: «Вакцинация, как и всякая инъекция чужеродного белка, экстракция зуба и т. д. у больных, казалось, со стабилизированным хроническим нефритом может вызвать резкое обострение; мы видели, например, после антитифопаратифозной вакцинации быстрое течение со смертью через немного месяцев. Строгим правилом должно быть запрещение (проскрипция) любой вакцинации из-за опасения развития в ближайшие месяцы смертельного исхода у всех протеинурических больных». 

Запретными лекарствами для больного с протеинурией (т. е. «брайтика» —- каждого больного с выделением белка в моче за счет воспалительного процесса в паренхиме почек) могут быть очень многие средства в обычной фармакопейной дозировке. Отсюда понятно то большое «клиническое правило», что при разных, даже, казалось бы, близких болезнях одно и то же лекарство или иное лечебное и диагностическое вмешательство может действовать различным образом, например преднизолон при ревматоидном артрите и при СКВ. 

Фармаколог не всегда подготовлен к тому, чтобы дать конкретный совет клиницисту из-за недостаточной близости к конкретным больным. «При воспалении клубочков (нефрит) и развитии дистрофических явлений в эпителии мочевых канальцев (нефроз) происходит уменьшение выделения лекарственных веществ с мочой. В связи с этим при заболеваниях почек назначают уменьшенные дозы лекарственных препаратов» [Кудрин А. Н„ 1977]. 

В действительности при «нефрозе» выделительная функция почек в принципе повышена, а не понижена; вследствие снижения протеинемии (альбуминемии, в частности) лекарства циркулируют в крови в большем количестве против нормы в свободном состоянии и выделение их почками еще более повышается, особенно при нередко наблюдаемом одновременном поражении печени, когда, например, выделение акрихина уже в первые сутки в 3—4 раза превышает норму [Тареев Е. М., 1958]. 

Клинический опыт показывает, что длительное лечение КС ведет у больных ревматоидным артритом к развитию лимфолейкоза. По данным литературы, у пожилых больных СКВ с возникновением болезни после 65 лет при обычно применяемом лечении КС и иммунодепрессантами причиной смерти пяти из 6 больных оказалась злокачественная опухоль. 

Указания фармакологов опять же далеки от жизни: «Бластомогенное (канцерогенное) влияние лекарственных средств практически исключается, так как они применяются в течение небольшого времени. Для развития злокачественной опухоли у человека требуется прием этих препаратов несколько лет и даже десятилетий» [Кудрин А. Н., 1977]. В учебнике патологической анатомии [Струков А. И., Серов В. В., 1979] правильно говорится об установлении определенной связи между интенсивным иммунодепрессивным лечением и учащением опухолей в группе лечившихся больных. 

Лекарства, произвольно подобранные, по-видимому, чаще применяемые при лечении больных ГН, перечисляем ниже, разбросаны по разным отделам фармакологии, частично с краткими ссылками на успешное применение их врачами при ГН, но, как правило, без систематического изложения (даже кратких положений) возможных механизмов действия при ГН. В отношении многих препаратов приводятся последние данные о подавлении синтеза воспалительных медиаторов, в частности простагландинов. 

Широко описываются мочегонные средства, находящие одинаково широкое применение и в кардиологии (в первую очередь как депрессорные). Собственно повышающие выделительную функцию почек лекарства, в частности при почечной недостаточности, едва ли существуют. Не относится к ним и леспенефрил, которого следует полностью избегать, как и многих других, казалось бы индифферентных средств при назначении, например, при после гриппозной астении витаминов группы В [В6, B12], апилака и др., которые не принося пользы, могут вызвать анафилактический шок. Следует напомнить, что сердечный эффект мочегонных достигают подавляя дифференцированную деятельность канальцев и тем снижая приток к сердцу венозной крови и сердечный выброс. 

В то же время, о чем почти не упоминается, большая часть ходовых средств нефрологической клиники снижает в той или иной степени выделительную функцию почек и у здоровых лиц. Следовательно, возможный положительный эффект связан с другими механизмами, перекрывающими их сомнительное прямое влияние на почки. 

Многие лекарства, например, сульфаниламиды, хорошо переносившиеся в первые годы применения (присыпки ран, полостей), а также пенициллин, позже оказавшийся королем аллергических реакций, но вначале безвредный, с одной стороны, со временем проявили большую «лекарственную патологию», приводя к узелковому периартерииту, волчанке, к очень разнообразным, но менее ярким поражениям органов («сульфапочка», «сульфаанемия» и т. д.), с другой — оказались способными хорошо действовать на серьезные осложнения нефрологических больных, как показывают примеры ранних наблюдений. 

Так, 19-летний больной амилоидозом за 3 мес получил 4 курса лечения сульфаниламидами (всего 88 г), оказавшими хорошее действие на осложнения: лимфангоит, острый колит, пневмонический очаг, тромбофлебит бедра. На последнем этапе лечения за короткий срок отмечены потеря около 10 кг отечной жидкости и снижение протеинурии с 30 до 0,3%о. Другой 54-летний больной острым военным ГН с холодовыми изоагглютининами перенес экзартикуляцию гангренозных ногтевых фаланг (применял 40 г сульфидина). Быстро наступило полное выздоровление. Также 5 больным различными инфекциями (затяжной септический эндокардит, абсцесс легких и др.) с кристаллурией, в одном случае с олигурией, успешно проведено лечение с форсированным диурезом (глюкоза внутривенно) и подщелачиванием мочи [Тареев Е. М., 1958]. 

В литературе последних лет приводятся сообщения с пессимистической оценкой современной лекарственной терапии ГН. Так, указывают, что добавление к преднизону азатиоприна давало не лучшие результаты, чем лечение одним преднизоном, а последний не намного улучшал течение болезни по сравнению с больными, не получавшими лекарственной терапии. G. Booth и G. Aber (1970) получили одинаковые результаты у 28 больных хроническим пролиферативным ГН, леченных азатиоприном или циклофосфамидом, по сравнению с нелеченой группой. 

При обследовании 149 взрослых и детей с хронической болезнью почек, разнообразными клиническими проявлениями и морфологией не было отмечено значительного благоприятного влияния на клиренс креатинина или протеинурию 8-недельного или более длительного лечения азатиоприном с преднизолоном в невысокой дозе. У всех больных протеинурия превышала 1 г/сут, а клиренс креатинина — 20 мл/мин; среди леченых отмечено больше смертей в связи с прогрессированием поражения почек [Controlled trials, 1971]. В основе этих парадоксальных результатов могли лежать разные факторы. Наиболее вероятным и весомым нам представляется недостаточное раскрытие этиологии при нозологических формах поражений, знание которой чаще всего имеет решающее значение. 

Выше мы уже говорили в разных аспектах о недостаточных контактах медиков-теоретиков с клиницистами, которые, таким образом, не всегда могут реализовать в полной мере руководство и коррекцию практической деятельности врачей. Представители патологии, эпидемиологии, социальной гигиены и организации здравоохранения должны стремиться обеспечивать выявление в широком плане дифференцированной заболеваемости контингентов, занятых на производстве, и всего населения. 

Фармакологи должны активно убеждать в необходимости сокращения лекарств до строго необходимого минимума, будучи сами уверены в минусах полифармации. Главные врачи, лечебно-экспертные комиссии, лечебно-профилактические управления министерств должны осуществлять постоянный контроль за рациональным использованием лекарственных фондов. Кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения должны давать врачам, больным и всему населению правильные установки, помогающие сохранить здоровье, разъяснять недостатки рекламы империалистических фармацевтических концернов, организующих на высокие прибыли выставки, научные конференции, издательства и т. д. 

Среди конкретных задач обучения студента, врача, нефролога и терапевта в первую очередь, которых все еще мало в нашей стране и которым должны быть известны трудности диагностики и лечения заболеваний почек (этиологии, эпидемиологии, в частности, рационального лечения и профилактики ГН), мы считаем наиболее важными следующие: 

1) руководствоваться во всех диагностических, лечебных, профилактических, прогностических суждениях, заключениях, мероприятиях клиникой, наблюдением в разные периоды, корригируя на основании изменений течения болезни по возможности всю морфологическую, лабораторно-инструментальную информацию, строго отличая в общей медицинской и специальной литературе значение самого источника, «чаши знаний»; 

2) сокращать до минимума (как это иногда ни трудно) число больных «анонимных», «безродных», «идиопатических», больных «инфекционно-аллергическим артритом, миокардитом», «недифференцированным нефротическим синдромом» [Маждраков Г., Попов Н., 1976]; 

3) сокращать до строго рационального минимума число лекарств, а также небезразличных для больного диагностических, лечебных вмешательств, одновременно как можно больше расширяя рациональные режимные мероприятия; 

4) понимать, какими мощными лекарственными средствами врачу дано право распоряжаться, и стремиться глубоко и всесторонне изучить их. 

Для каждого хронического больного должен стать правилом тщательный учет всех препаратов (с указанием доз и продолжительности лечения), которые ему когда-либо назначались.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология