Лечение амилоидоза

04 Сентября в 9:19 2216 0


Лечение первичного, вторичного и наследственного амилоидоза становится необходимым прежде всего в тех случаях, когда отложения амилоида носят генерализованный характер и прогрессирование заболевания приводит к тяжелым нарушениям функций почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, периферической нервной системы. Если отложения амилоида не являются распространенными, не представляют угрозу для жизни и обусловливают маловыраженные клинические проявления (старческий амилоидоз, кожная и некоторые виды локализованной опухолевой формы), терапевтические вмешательства менее необходимы. 

В подавляющем большинстве случаев терапия амилоидоза — лечение возникающей при нем нефропатии, выявляемой обычно в стадии НС. Но если диагноз амилоидоза во многих случаях можно теперь ставить с большей достоверностью благодаря использованию пункционной биопсии органов и других методов исследования, основанных на успехах морфологов и биохимиков, лечение его все еще представляет трудную задачу и часто остается весьма ограниченным.

Соблюдение в период достаточной азотовыделительной функции почек полноценного пищевого режима с ограничением хлорида натрия (поваренная соль) при наличии отеков, парентеральное введение цельной крови или, лучше, эритроцитной массы при анемии, регулирование нарушенного баланса электролитов, осторожное назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, а в период почечной недостаточности использование средств, применяемых при уремии, — таковы методы преимущественно симптоматического лечения больных амилоидозом, мало чем отличающиеся от терапии других нефропатий. 

Однако ни рациональная диета, ни применение современных активных мочегонных и гипотензивных препаратов различного механизма действия не могут сколько-нибудь существенно приостановить прогрессирование амилоидоза с развитием почечной недостаточности. 

Все это заставляет искать новые средства воздействия на развивающийся амилоидоз, в связи с чем представляет интерес успешное использование а ряде случаев «печеночной» терапии, которую с известной условностью можно назвать патогенетической. Особенно это относится к лечению сырой печенью [Grossman М., 1927], длительное применение которой приводит в ряде случаев к определенному улучшению состояния. Н. Grayzell и М. Jacobi. (1938) наблюдали значительное улучшение (уменьшение протеинурии, размеров печени и селезенки, тенденция к нормализации показателей пробы с конго красным) более чем у половины детей, в течение 2—5 лет получавших внутрь высушенный препарат печени. 

На необходимость длительной «печеночной» терапии при амилоидозе указывает Е. М. Тареев (1958). Оптимальным следует считать ежедневный прием 80—120 г сырой печени в течение 6—12 мес, учитывая возможность эозинофилии крови. 

Имеющиеся в настоящее время данные о патогенезе амилоидоза позволяют говорить о некоторых других активных терапевтических методах и наметить следующие основные пути патогенетического лечения

1) устранение факторов, способствующих образованию амилоида; 
2) торможение его продукции; 
3) воздействие на уже выпавший амилоид, приводящие к его резорбции. 

В этой связи, помимо удаления очага хронической антигенной стимуляции, могут обсуждаться применение средств, препятствующих образованию предшественника амилоида (например, торможение образования легких цепей), удаление образующихся предшественников амилоида плазмаферезом, стимуляция фагоцитоза антисывороткой к амилоиду или его составным частям и т. п. 

Следует указать на важное значение активного лечения основного заболевания, при котором развивается амилоидоз. Это относится в основном к вторичному амилоидозу при хронических инфекциях и нагноительных процессах. Так, описаны случаи исчезновения признаков амилоидного нефроза в результате активного лечения висцерального сифилиса. 

Т. Addis (1948) отмечал значительное уменьшение признаков почечного поражения под влиянием лечения висмутом и йодом по поводу массивного гуммозного процесса в печени. В. М. Тареев (1958) сообщает о наблюдении, в котором настойчивая противосифилитическая терапия (бийохинол, новарсенол) в течение 3 лет привела к полному исчезновению выраженного НС (исчезли отеки, достигавшие степени анасарки, общий белок сыворотки возрос с 4,8 до 7,3%, нормализовался холестерин крови, полностью исчезла протеинурия, доходившая до 33‰). 

Этого можно достигнуть и при туберкулезе в результате длительного применения туберкулостатических средств [Веrnardt С. et аl., 1959]. На возможность ремиссии при вторичном амилоидозе указывают J. Lowenstein и Е. Gallo (1970), D. Trigger и A. Jockes (1973). Большую ценность представляет ставшая классической работа А. И. Абрикосова (1935), который наблюдал в «саговой» селезенке мужчины, умершего от пневмонии, осложнившейся бронхоэктазами и абсцессом легкого, большое количество «гигантских» клеток. Эти многоядерные клетки располагались рядом с амилоидными массами, которые казались «разъединенными», узурированными. 

Одновременно обнаружена неодинаковая интенсивность окрашивания амилоидных масс в различных частях органа. А. И. Абрикосов делает вывод, что в данном случае можно думать о рассасывании амилоида. Позже подобные наблюдения были опубликованы Б. И. Мигуновым (1936), В. А. Добрыниной (1959), В. В. Серовым и соавт. (1974), В. В. Сурой и соавт. (1974), которые во всех деталях подтвердили мнение А. И. Абрикосова. 

Значение антибиотиков, химиопрепаратов и хирургических вмешательств как способов влияния на очаги, вызывающие и поддерживающие амилоидоз, не уменьшается и в случаях развития обусловленной им почечной недостаточности. Но не всегда, к сожалению, ликвидация или достижение стойкой ремиссии основного заболевания могут задержать прогрессирование амилоидоза. 

До настоящего времени еще нельзя считать ясным вопрос о действии КС на течение амилоидоза. Экспериментальные и клинические данные в этом отношении противоречивы. Указания ряда авторов [Teilum G., 1952; Latvalathi J. et al., 1953; Wegelius О., 1956; Maxwell M. et al., 1964] свидетельствуют об ускорении развития амилоидоза под действием обычно применяемых доз АКТГ, кортизона и преднизолона. Это позволяет считать амилоидоз и обусловленный им НС скорее противопоказаниями к стероидной терапии. 


Вопрос о влиянии на течение амилоидоза цитостатических средств и антилимфоцитарной сыворотки еще менее ясен (Teilum G., 1954; Catchpole Н. et al., 1958; Cardell В., 1961; Rantov P., 1967]. Имеющиеся данные о заметном изменении при амилоидозе иммунных реакций, особенно клеточного иммунитета, заставляют с большой осторожностью относиться к применению иммуноактивных средств. Значительное ускорение экспериментального амилоидоза под влиянием имурана (азатиоприн) и особенно антилимфоцитарного глобулина, как было показано рядом исследователей, в том числе Р. Г. Арустамовой при нашем участии (1972), подтверждают это. 

Правда, особо следует остановиться на возможности использования препаратов, угнетающих функцию некоторых клонов клеток, в частности, синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидной фибриллы, что имеет отношение прежде всего к первичному амилоидозу. Так, показано исчезновение под влиянием мелфалана протеинурии Бене-Джонса [Jones N. et al., 1972; Kyle R., Bayrd. E., 1975], хотя без достоверного влияния на дальнейшее течение первичного амилоидоза. 

В последние годы появились сообщения о будто бы успешном применении мелфалана при первичном амилоидозе с поражением почек (Schwartz R. et al., 1979]. При этом следует помнить о возможности развития при длительном применении мелфалана лейкемии [Kyle R. et ah, 1974]. 

Как уже упоминалось, в противоположность иммунодепрессантам препараты, оказывающие иммуностимулирующее действие (тимозин, левамизол), в эксперименте как будто задерживают прогрессирование амилоидоза [Денисов В. Н. и др., 1977; Хасабов Н. Н., 1978; Scheinberg М. et al., 1976]. Однако эти, пока единичные, сообщения требуют дальнейшего подтверждения, прежде чем говорить о возможности применения подобных средств при амилоидозе у человека. 

К средствам, обладающим выраженным тропизмом к тканевым клеточным элементам, в том числе к элементам ретикуло-эндотелиальной системы, относят препараты 4-аминохинолинового ряда (хингамин, резохин, хлорохин, делагил, плаквенил). Спектр действия этих антималярийных средств далеко не ограничивается только прямым влиянием на малярийный плазмодий. Суммируя проведенные исследования, можно отметить тормозящее влияние 4-аминохинолинов на синтез нуклеиновых кислот, активность ряда ферментов (аденозинтрифосфатаза, моноаминоксидаза, холинэстераза), образование кислых мукополисахаридов, стабилизацию лизосомальных мембран. 

Таким образом, указанные препараты могут воздействовать на процессы, играющие важную роль, с одной стороны, в синтезе амилоидных фибрилл, с другой — в создании определенной среды: основного вещества, в котором эти фибриллы располагаются. 

Обоснованность использования препаратов 4-аминохинолинового ряда при амилоидозе подкреплена результатами изучения их действия при экспериментальном (казеиновом) амилоидозе у кроликов [Мухин Н. А., 1966], когда у животных, получавших делагил, были обнаружены заметная задержка появления и меньшая по сравнению с контрольной группой выраженность биохимических и морфологических признаков болезни под влиянием длительного насыщения делагилом. Из препаратов 4-аминохинолинового ряда могут быть использованы делагил и плаквенил. При обнаружении непереносимости один препарат заменяется другим. 

Лечение обычно начинается с дозы 0,25—0,5 г в день и проводится длительно — многие месяцы и даже годы, особенно при достижении определенного успеха, хорошей переносимости и отсутствии побочного действия. Как правило, препараты 4-аминохинолинового ряда переносятся вполне удовлетворительно, однако у ряда больных возникают побочные явления, которые обычно в первые недели лечения выражаются в тошноте и рвоте, а в более поздние сроки — в нарушении зрения с помутнением роговицы. 

Следует также помнить о возможности лейкопении, кожных изменений и обесцвечивания волос, отклонений со стороны центральной нервной системы вплоть до психозов. Указанные изменения обратимы при отмене препаратов. Попытка лечения 4-аминохинолинами допустима в ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе (НС и особенно стадия почечной недостаточности) использование этих препаратов нецелесообразно. 

В последнее время получены экспериментальные данные о тормозящем влиянии на развитие амилоидоза препаратов типа колхицина [Shiragama Т., Cohen А., 1974; Kedar I. et al., 1974]. Несомненно, эти препараты урежают частоту приступов периодической болезни у человека [Goldfinger S., 1972; Dinarello С. et al., 1974]. Их влияние на дальнейшее течение амилоидоза требует дальнейшего дополнительного изучения. Появившиеся сообщения о применении колхицина при амилоидозе, связанном с периодической болезнью, являются в этом отношении обнадеживающими [Nimityn P. et al., 1976; Skrinskas G. et al., 1977; Ravid et al., 1977]. 

Использование гемодиализа и трансплантации почек при развитии почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, до последнего времени не нашло распространения. Это связано прежде всего с установившимся взглядом о нецелесообразности этого лечения при любом системном заболевании из-за возможности смертельного исхода вследствие недостаточности другого органа (например, сердца). 

Не получен также окончательный ответ на вопрос, появляется ли амилоид в трансплантате. Но несмотря на это, предприняты попытки этих видов лечения при амилоидозе. Так, в сообщении N. Jones (1976) говорится о применении регулярного гемодиализа 29 больным с максимальным сроком лечения 63 мес и трансплантации почки 21 больному (в том числе пяти —почки от живых доноров) с максимальным сроком функционирования пересаженной почки более 3 лет. На основании анализа этих, хотя и немногочисленных, наблюдений сделан вывод, что только наличие амилоидоза не должно служить основанием для отказа от использования регулярного гемодиализа и трансплантации почки. 

Таким образом, активное лечение амилоидоза почек все еще остается несовершенным, однако проводимые исследования амилоидогенеза и изучение воздействий на отдельные era звенья могут сделать прогноз при этом заболевании более оптимистичным.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология