Лабораторные признаки нефротического синдрома и их патогенез

02 Сентября в 13:41 770 0


Ведущий симптом НС — большая протеинурия, достигающая или превышающая 50 мг на 1 кг массы тела больного [Habib R. et al., 1979]. При использовании иммунохимических методов исследования в моче здорового человека обнаруживаются различные белки: преальбумин, альбумин, α1-кислый гликопротеин, α-антитрипсин, α-липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин, трансферрин, иммуноглобулины классов IgA, IgM, IgG. 

Эти белки не только фильтруются через клубочки, но частично могут появляться в моче в связи с тубулярной секрецией, а также из погибших клеток мочевых путей. Суммарное их количество в суточной моче незначительно (менее 0,033 г/л) и обычными методами (рефрактометрическим, нефелометрическим) не определяется [Рябов С. И., 1975; von Budde Е., 1975]. При НС суточная протеинурия может достигать 20—50 г и более в сутки. При этом количество экскретируемого белка не зависит от морфологического типа ГН, будучи, как правило, более значительным при липоидном нефрозе (или минимальных изменениях клубочков) и фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе, чем при фибропластическом диффузном нефрите. В связи с этим по количеству белка в моче судить о прогнозе нецелесообразно. 

Белки, выделяемые при НС с мочой, плазменного происхождения. Их иммунохимические свойства одинаковы [Lang В. et al., 1979]. Однако в последние годы установлено, что от 2 до 20% составляют полимеры альбумина. Иммунологическими методами показано, что в моче преобладают ковалентно S — S-связанные полимеры альбумина и ко-полимеры, включающие IgA и α1-антитрипсин, а также нековалентно связанные полимеры [Boeskin W. et al., 1977]. 

Максимальные количества полимеризованного альбумина определяли у больных с минимальными изменениями, хорошо реагировавших на терапию иммунодепрессантами. Помимо нефротической формы нефрита, подобные изменения установлены у больных волчаночным нефритом: относительная молекулярная масса альбумина их мочи составляла за счет связывания нингидринреагирующих веществ 90 000, тогда как у здоровых лиц — 68 000 [Woch В., 1977]. Предполагается, что аномально повышенная связывающая активность альбумина мочи обусловлена изменением конформации его молекулы при прохождении через клубочковый фильтр. 

Состав белковых фракций мочи, определяемых методом электрофореза на бумаге, в полиакриламидном или крахмальном геле, качественно близок при НС таковому сыворотки крови, но отличается в количественном отношении. Так, в моче при максимальном количестве альбумина относительно увеличено содержание α1- и β-глобулинов и понижено, иногда до следов, количество α2- и γ-глобулинов. 

При оценке протеинурии у больных с НС придается значение степени ее селективности. По J. Traeger и соавт. (1965), селективная протеинурия характеризуется наличием в моче белков с относительной молекулярной массой меньше 85 000 (альбумин, сидерофилин, серомукоид, трансферрин, α1- и α2-гликопротеины). Неселективная протеинурия обусловлена прохождением в мочу всех плазменных фракций без различия молекулярной массы. В геле и при иммуноэлектрофорезе белков мочи γ-глобулины и α2-макроглобулин дают четкие полосы и их наличие рассматривается как важный признак неселективности. 

Существуют и другие подходы к оценке селективности — по отношению клиренса α2-макроглобулина или IgM к клиренсу трансферрина (высокая селективность при коэффициенте больше 1%, умеренная — в пределах 1—10%, низкая — больше 10%). Считается, что селективность определяет благоприятный прогноз, хотя полной корреляции ее с морфологическим типом ГН (нефропатии), в частности, с наличием фибропластических изменений, при НС нет [Ратнер М. Я. и др., 1977]. 

Кроме того, прогнозирование течения НС по степени селективности следует проводить осторожно, так как по нашим совместно с Т. А. Александровской наблюдениям, селективность и неселективность протеинурии — состояния взаимнообратимые. 

Среди экскретируемых с мочой белков при НС выявляются в значительном количестве различные ферменты: трансамидиназа, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, β-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозаминидаза и др. Их активность в моче в десятки и даже сотни раз выше, чем в моче здоровых людей или больных с латентной формой нефрита. Выраженность ферментурии при НС отражает активность процесса в почках, тяжесть поражения нефрона, особенно эпителия извитых канальцев, высокую проницаемость клеточных мембран и мембран клубочковых капилляров. 

Кроме этих белков, в моче больных с НС определяется до пяти электрофоретических фракций гликопротеидов и 2—3 фракции липопротеидов, в частности липопротеиды высокой плотности. В составе их находятся аполипопротеид-А и АПО-СII [Staprans I. et al., 1976]. АПО-СII представляет собой первичный активатор липопротеидной липазы. Так как этот белок поступает в мочу частично связанным с альбумином, то при массивной альбуминурии возникает зависимое от нее понижение общего пула АПО-СII в русле крови. Это ведет к снижению липопротеидной липазы и клиренса липопротеидов низкой и очень низкой плотности — одна из причин возникновения гиперлипопротеидемии. Характерна для НС и гипераминацидурия, особенности которой зависят от основного заболевания. 

Гипопротеинемия — постоянный симптом НС. Общий белок крови снижается до 40—30 и даже 27 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30—40 до 10—15 см вод. ст. В происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль и усиленный катаболизм их, в частности альбумина, IgG и др., перемещение белков во внесосудистые пространства. При развитии больших (до 10—20 кг массы тела) отеков из плазмы в отечную жидкость переходит более 30 г белка. Дополнительное значение имеют потери белков через кишечник и снижение синтеза отдельных белков. 

Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови (до 8—10, чаще до 25 г/л), повышении α2- (от 12 до 56—74%) и β-глобулиновых фракций. Содержание γ-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых нефропатиях (волчаночный нефрит, узелковый периартериит, амилоидоз) может быть и повышено. В α2-глобулиновой фракции увеличено содержание гаптоглобинов и α2-макроглобулина. Это обусловлено их избирательной задержкой в русле крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Учитывая свойства α2-макроглобулина как поливалентного ингибитора протеаз крови (плазмина, тромбина, калликреина), его способность связывать некоторые гормоны (инсулин, гормон роста и др.), можно полагать, что повышение или понижение концентрации α2-макроглобулина может способствовать различным изменениям гуморальных систем гомеостаза. 


В прямой зависимости от количества гаптоглобинов и простагландина Е находится содержание фибриногена, синтез которого при большинстве форм НС повышен. При выраженном НС изменяется соотношение содержания в крови и основных классов иммуноглобулинов; уменьшается концентрация IgA и IgG и повышается уровень IgM (возможно, вследствие селективной его задержки в сосудистом русле). Определенный вклад в патогенез гипо- и диспротеинемии вносит гипоаминацидемия. Особенно значительно снижена концентрация таких свободных аминокислот, как аспарагиновая, изолейцин, лейцин, тирозин. Коэффициент фенилаланин/тирозин значительно повышается. Эти изменения находятся в прямой зависимости от тяжести НС [Миронова И. С. и др., 1974]. Гликопротеиды сыворотки крови характеризуются при электрофоретическом исследовании α2-гликопротеидным пиком и снижением гликопротеидов в α1-глобулиновой фракции.

Гипоальбуминемия — ключевой признак диспротеинемии, обусловливающий снижение уровня общего белка сыворотки крови, что подтверждается высокой корреляционной связью этих двух показателей. Важное значение гипоальбуминемии определяется и онкотическим давлением, зависящим от концентрации альбумина, и его транспортной функцией в отношении гидрофобных и гидрофильных, органических и неорганических, кислотных и основных веществ, а также многих лекарственных препаратов. Энергия связи между альбумином и ионами зависит от электрического поля в соответствующих местах. Связывание альбумином переносимых веществ способствует удержанию их в интраваскулярном, а затем и в интерстициальном пространствах, регулирует транскапиллярный обмен транспортируемых веществ, осуществляет дезинтоксицирующую функцию. Так, взаимодействие сывороточного альбумина со свободными и жирными кислотами предохраняет организм от их токсического влияния. 

При НС эти функции альбумина ослабевают. С этой точки зрения НС является «приобретенной болезнью недостатка белков-переносчиков» [Чегер С. И., 1975]. Основной причиной гипоальбуминемии при НС является повышенная фильтрация альбумина через проницаемый клубочковый барьер, прежде всего в местах потери анионов капиллярной стенки, при неполной его реабсорбции в канальцах. Большое значение имеет также переход альбумина в отечную жидкость, особенно при наличии значительных полостных отеков (концентрация альбумина в абдоминальном и плевральном транссудатах колеблется, по нашим данным, от 1 до 5 г/л). 

Соотношение потери альбумина с мочой и через кишечник демонстрируют радиологические исследования. После введения больным с НС альбумина, меченного 125I и 131I, за 2 сут с мочой выделялось около 60—72% радиойодальбумина, тогда как потеря его через кишечник составляла лишь 0,5—0,6% [Садулаев Л. Ш., 1978]. Помимо факторов усиленной потери и перераспределения, в патогенезе гипоальбуминемии играет роль и усиленный катаболизм этого белка. Основным местом катаболизма является эпителий канальцев почек [Jensen Н., 1971]. Сведения о состоянии синтеза альбумина при НС противоречивы.

Гиперлипидемия — яркий, но не обязательный признак НС. Встречаются случаи так называемого бесхолестеринового НСУ например при подостром нефрите, сочетании НС с ХПН, так называемые псевдонефротические формы волчаночного нефротического синдрома. Однако частота их не превышала 13% среди наблюдавшихся нами 620 больных с НС. У остальных больных выявлялась гиперлипидемия различной степени выраженности. Наиболее закономерно повышение содержания в сыворотке крови холестерина (до 52 ммоль/л), триглицеридов (до 44 ммоль/л), фосфолипидов (до 646 ммоль/л), а также дислипопротеидемия (чаще соответствующая IIa, IIb и IV типам первичных гиперлипопротеидемий по классификации Фредриксона). 

При этом обычно находят увеличение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном количестве липопротеидов высокой плотности [Разбойников Св. и др., 1975; Джумаев Д. С., 1977]. Недавно у больных с НС были установлены изменения состава всех фракций липопротеидов. По сравнению с нормой они содержат больше фосфолипидов, но меньше белка. Наиболее выражены были изменения в составе липопротеидов очень низкой и умеренно низкой плотности. Последние были особенно богаты эстерифицированным холестерином и фосфолипидами. Е. Gherardi и соавт. (1977) полагают, что прогрессивное накопление липопротеидов очень низкой плотности связано с дефектом трансформации их в липопротеиды умеренной плотности. 

В целом гиперлипидемия при НС связана с рядом причин: усиленным синтезом и задержкой липопротеидов в сосудистом русле как высокомолекулярных веществ, усиленным синтезом холестерина в печени, пониженным его катаболизмом вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестерин-ацил-трансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, снижением активности липопротеидлипазы и нарушением метаболической функции почек [Никифорова Н. В., 1967; Саmраnacci L. et al., 1973; Shafrir E. et al., 1979]. Вследствие измененного катаболизма холестерина в печени и гипопротеидемии в крови повышено содержание свободных, неэстерифицированных, жирных кислот (НЭЖК). 

Преимущественное значение при этом имеет снижение связывания их альбумином вследствие гипоальбуминемии: в норме одна молекула альбумина связывает 7 молекул НЭЖК [Bolzano К. et al,, 1971]. В тесной связи с гиперлипидемией находится симптом липидурии, которая определяется по наличию жировых цилиндров в моче (иногда свободно лежащего жира) или внутри слущенного эпителия. Липидурия хорошо диагностируется с помощью поляризационного микроскопа.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология