Консервативное лечение первичного острого пиелонефрита

05 Августа в 14:56 1462 0


При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар. 

Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки, морсы) до 2-2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и т.д.). В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белка по показаниям больным назначают парентеральное введение белковых препаратов. 

При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением артериального давления. 

Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиотикограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита. 

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму. Для определения чувствительности флоры мочи к антибактериальным препаратам с помощью стандартных дисков необходимо 2 сут, а при использовании ускоренной методики на основе теста с трифенилтетразолия хлоридом результаты можно получить через 6—9 ч. Метод можно применять в любой поликлинике, так как для его использования не требуется бактериологическая лаборатория. 

Сущность методики заключается в том, что в ряд стерильных пробирок наливают по 2 мл мочи больного и 0,5 мл раствора трифенилтетразолия хлорида. Затем во все пробирки (кроме контрольной) добавляют какой-либо антибактериальный препарат в определенной дозе и ставят их в термостат при температуре 37 °С на 6—9 ч. После этого оценивают результаты исследования. В процессе роста и размножения микроорганизмов образуются дегидрогеназы, которые переводят бесцветный раствор трифенилтетразолия хлорида в трифенилформазан, имеющий красный цвет. При полном подавлении реакции трифенилтетразолия хлоридом флору мочи считают чувствительной к данному препарату, при снижении ее интенсивности по сравнению с реакцией в контрольной пробирке — слабочувствительной, а при интенсивности, аналогичной интенсивности реакции в контрольной пробирке, — нечувствительной.  

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибиотикам, назначают препараты, активные в отношении возможного возбудителя. Если у больного с острым пиелонефритом, получавшего какую-либо антибактериальную терапию, не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить. 

Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиелонефритом заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов бисептола и потесептила, которые назначают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин этазол, уросульфан и др.) назначают по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом жидкости. 

На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин и др.). На грамотрицательную флору они действуют подобно сульфаниламидным препаратам, существенное воздействие оказывают на энтерококки стафилококк. Положительным качеством нитрофурановых препаратов является медленное развитие резистентности инфекции к данным препаратам. 

Невиграмон (синонимы: неграм, налидиксовая кислота) воздействует на большинство грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на вульгарный протей. Препарат назначают по 0,5—1 г 4 раза в сутки. Синегнойная палочка устойчива к невиграмону. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное действие как в кислой, так и в щелочной среде. Больше чем на 2 нед препарат назначать не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 нед, то дозу препарата следует уменьшить в 2 раза. 

Грамурин (оксалиновая кислота) — один из эффективных в настоящее время химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза в сутки на протяжении 12—15 дней. Достоинством препарата является то, что к нему нередко чувствительны госпитальные штаммы микроорганизмов. 

Нитроксолин (5-НОК) обладает широким спектром действия в отношении основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Его назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия. 


В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипимидиевой кислоте, для его лечения в последние годы с успехом используется уроантисептик палин (пимидель), который назначают по 0,4 г 2 раза в сутки. 

Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита парентеральные и пероральные фторхинолоны (норфлоксанин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 раза в сутки: цефалоспорины II—III поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5—1 т 2—4 раза в сутки внутримышечно); антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицина сульфат по 80 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). К препаратам резерва в настоящее время относят цефалоспорины IV поколения (цефепим по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно) и карбапенемы (тиенам, меропенем по 0,5—1 г внутривенно каждые 6—8 ч). 

Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5—7 дней. 

Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо продолжать непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 нед. 

В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них наиболее эффективны декарис (левамизол), который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6—8 нед, и продитиозан по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, также в течение 6—8 нед. Иммуностимулирующее действие оказывают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты. 

При снижении абсолютного количества Т-лимфоцитов показан Т-активин по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней. У детей различных возрастных групп дозу антибиотика рассчитывают с учетом массы их тела. 

У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3—5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови, определяемая по уровню средних молекул, β2-микроглобулина и парамецийному тесту. Бактериурия исчезает в течение 7 дней, лейкоцитурия — позже, спустя 7—10 дней после бактериурии. СОЭ снижается до нормальных цифр в ближайшие 3—4 нед. Более продолжительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3—4 нед от начала заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление. 

У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особовирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно: через 2—3 сут развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству — декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении — нефрэктомии. 

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10—12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 нед в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контролем анализов мочи. 

После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2—3 нед. Затем необходимо провести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по одной из методик, а также определение степени бактериурии, характера микрофлоры мочи и чувствительности ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам. 

При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы протаворецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7—10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целесообразно использовать те препараты, которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет. 

Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2—2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20—25% из них. 

Прогноз

При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология