Клинические особенности нефротического синдрома

03 Сентября в 9:21 812 0


В анамнезе имеют значение перенесенные в прошлом заболевания почек и других органов, способные осложняться НС, а также непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов. 

Жалобы больных неспецифичны: слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, тяжесть в поясничной области, боли в мышцах и отеки, иногда судороги. 

Объективные данные

Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же бурно, за одну ночь достигнув степени анасарки. Вначале заметные в области век, лица, поясничной области и половых органов отеки при прогрессировании распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у большинства больных образуются транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. 

Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, беспричинные поносы, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка при физической нагрузке и в покое. 

Развитие анемии может привести к тахикардии и появлению систолического шума на верхушке сердца и в V точке. При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень с закругленным краем мягкоэластической консистенции. 

По мере схождения отеков становится все более заметна атрофия скелетной мускулатуры. Развитие признаков НС может отягощать и расширять клиническую картину предшествующего ему заболевания, но иногда заметна и другая закономерность — затухание прежних симптомов болезни. На клинической картине НС сказываются также его продолжительность, состояние функций почек, наличие или отсутствие осложнений. 

Если поражение почек легко диагностируется по наличию отеков и характерных изменений в анализах мочи, то состояние других внутренних органов при НС требует специального обследования. Их функциональная и морфологическая перестройка обусловлена наличием комплекса нарушений разных видов обмена: белкового, липидного, углеводного, минерального, гормонального, водного и др. Такие вторичные изменения описаны при НС в коже, слизистых оболочках, скелетных мышцах, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, крови и т. д. 

Значительная роль в их возникновении принадлежит гемодинамическим расстройствам, выявленным в коже, легких и сердце [Смирнов В. В., Моторина Т. А., 1978; Costello J et al., 1977, и др.]. Изменения мышцы сердца, по-видимому, в наибольшей мере связаны с гипо- и диспротеинемией и могут быть квалифицированы как «нефротическая (гипопротеинемическая) кардиопатия». Имеющийся при ней синдром гипердинамии, выражающийся главным образом сочетанием укорочения фазы изометрического сокращения, периода изгнания и механической систолы, свидетельствует о нарушении сократительной функции миокарда левого желудочка [Шульцев Г. П. и др., 1978]. 

Со стороны печени выявляются функциональные и морфологические изменения; она, как правило, увеличена. Этот факт при экспериментальном НС доказан ауторадиологическими методами [Saito S., 1971]. Антитоксическая функция печени у многих больных угнетена. Нередко обнаруживается гипогликемия натощак одновременно с базальной гиперинсулинемией [Тареев Е. М. и др., 1975]. Гликемические кривые у этих больных уплощенные, резко замедленные. В гепатоцитах — истощение запасов гликогена [Айвазян А. А., 1960], жировая, гиалиново-вакуольная дистрофия, иногда некрозы [Полянцева Л. Р., 1972]. Функциональная активность поджелудочной железы также изменена при НС. 

В сыворотке крови больных с НС [Самсонов М. А. и др., 1978] выявлено повышение активности липазы, амилазы, трипсина, у части больных — подъем уровня ингибитора трипсина. Кроме того, повышенная активность амилазы и липазы обнаружена также в дуоденальном содержимом. Особенно высокой была в этом субстрате активность ингибитора трипсина — в 47 раз превышала норму, а соотношение трипсин/ингибитор трипсина снизилось в 65 раз. 

Обнаруженная гиперпродукция основных ферментов поджелудочной железы скорее всего указывает на адаптивную функциональную ее активность, которая отчасти может быть связана с нарушением проницаемости клеточных структур. Дополнительное значение могут иметь поражения печени и желчных путей, при которых также может возникать гиперлипаземия и гиперамилаземия. Из других эндокринных органов существенно страдают щитовидная железа и надпочечники. 

Так, при НС снижен основной обмен и уровень белковосвязанного йода. Период полураспада введенного тироксина укорачивается вследствие его потери с мочой, а поглощение щитовидной железой неорганического йода нормально или усиленно, в связи с чем введение больным тиреотропного гормона повышает выработку тиреоидных гормонов [Farley L. et al., 1971; Snarski A. et al., 1975]. Недостаточность щитовидной железы может усиливать олигурию, нарушения белкового обмена и липидемию. Гипофункция коры надпочечников при НС установлена функциональными тестами и подтверждается гистологически [Leisti S. et al., 1977]. 

Изменения глазного дна зависят от степени сосудистой проницаемости и наличия гипертонии. 

В клинических анализах крови и мочи имеется ряд своеобразных изменений. Так, в периферической крови наиболее постоянный признак — увеличение СОЭ, достигающее при некоторых формах НС 70—85 мм/ч, что, по современным представлениям, зависит от соотношения концентраций в крови альбумина, IgG, фибриногена и первичных продуктов деградации этого белка [Marsh N., 1979; Rovel A. et al., 1979]. Умеренная гипохромная анемия, в ранних стадиях выраженная не у всех больных, с развитием ХПН быстро нарастает. В ее патогенезе имеют значение такие факторы, как потеря с мочой трансферрина, плохое всасывание железа в желудочно-кишечном тракте с вторичной гипосидерофилией, усиленная экскреция эритропоэтинов с мочой и др. 

Количество лейкоцитов и формула белой крови не имеют характерных изменений. У некоторых больных периодически появляется эозинофилия, сочетающаяся с какими-либо клиническими или лабораторными признаками аллергии (нередко как ответ на лекарственные препараты). Количество тромбоцитов может быть повышено и достигает у ряда больных 500—600 Г/л. 

У 2 больных с НС (у одной — на почве амилоидоза почек, осложнившего течение ревматоидного артрита, у другой — хронического нефрита) наблюдалось временное повышение числа тромбоцитов до 1000 Г/л крови, что сопровождалось изменением тестов коагулограммы в сторону гиперкоагуляции и потребовало срочного лечения гепарином. В костном мозге при этом отмечалось увеличение числа мегакариоцитов. 

Моча больных до падения функции почек имеет очень высокую относительную плотность (максимальная относительная плотность мочи 1,030—1,050). Реакция мочи часто щелочная в связи с описанными выше электролитными сдвигами, ведущими к алкалозу крови и усиленному выделению аммиака. 

Гематурия может сопутствовать НС, особенно при таких заболеваниях, как геморрагический васкулит, волчаночная нефропатия, ГН. Лейкоцитурия, иногда значительная, часто сочетается с высокой протеинурией и не всегда имеет связь с бактериальным воспалением почек. Функции почек при недавно развившемся НС обычно нормальные, КФ может быть даже повышена. В ранних стадиях вторичного НС играют роль острота и тяжесть основного заболевания почек, в поздних стадиях первичного и вторичного НС функции их снижены независимо от признаков обострения, отражая необратимые склеротические изменения органа. В повседневной практике ведения больных с НС большое значение имеют пробы Зимницкого и Реберга (КФ). 

Реже производится изотопная ренография. Метод изотопной ренографии с ¹³¹I-гиппураном позволяет уточнить степень поражения канальцев. При различных заболеваниях почек, протекающих с НС, возможны различные степени симметричных изменений ренограмм: от нормальных ренограмм (или легкой степени изменений с удлинением фазы секреции до 4 мин, а период полувыведения — до 15 мин), до тяжелой, когда фаза секреции возрастает до 14—17 мин или ее сегмент совсем не дифференцируется, что свидетельствует об уменьшении действующей паренхимы. 

Метод сканирования почек при НС демонстрирует равномерное снижение накопления изотопа в коре почки. Этот метод имеет значение лишь для исключения очаговой патологии почек (подозрение на опухоль почки или туберкулез у больного с неясным происхождением НС). В стадии нормальной КФ информативными в отношении субклинических канальцевых расстройств могут быть такие показатели, как осмолярность сыворотки и мочи, клиренс осмотически свободной воды. Уровень креатинина сыворотки крови повышен лишь при наличии ОПН или ХПН. В то же время азот мочевины увеличен часто, отражая изменения в межуточном белковом обмене, состояние печени, катаболизм белков. 

Клинически НС подразделяют на две формы: так называемый чистый и смешанный. Чистый НС проявляется перечисленными выше симптомами без гипертонии, почечной недостаточности и гематурии. При сочетании НС с артериальной гипертонией говорят о смешанной форме [Тареев Е. М., 1958], при наличии сопутствующей гематурии — о нефротически-гематурической форме [Ратнер М. Я. и др., 1977].

Степень всех проявлений НС может варьировать: от стадии формирования НС, когда выражена лишь нефротическая протеинурия, до умеренной и очень тяжелой клинической картины этого состояния. Формирование НС может быть вялым (затянувшимся) и бурным (при остром, подостром ГН). По данным ряда авторов [Полянцева Л. Р., 1977; Gherardi Е. et al., 1977], своеобразным «водоразделом» умеренной (I) и тяжелой (II) степени выраженности НС может быть уровень сывороточного альбумина, равный 20±0,1 г/л. При уровне альбумина менее 20 г/л отмечаются более выраженное проявление классических симптомов НС, большая частота и своеобразие осложнений, меньшая эффективность иммунодепрессивной терапии, тяжесть исхода. В этой (II) стадии эволюции НС возникают качественно новые изменения гуморальных и клеточных систем гомеостаза, нередко необратимые. 

По характеру течения выделяют три варианта НС

1) эпизодический — в начале основного заболевания с исходом в ремиссию или рецидивирующий (встречается, по нашим данным, у 20% больных), когда рецидивы НС числом до 9—13 чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Спонтанные ремиссии редки, их частота, по данным литературы, колеблется от 8 до 18% при разных нозологических формах НС, у детей — до 26%. Продолжительность достигнутой ремиссии иногда очень значительна (до 8—10 лет, а в одном случае, описанном в литературе, до 25 лет), что позволяет врачам говорить о клиническом выздоровлении. Однако, учитывая все сказанное, целесообразно в этом плане проявлять большую осторожность и для суждения о выздоровлении осуществлять повторные отдаленные биопсии почки. Эпизодический вариант течения НС чаще отмечается при минимальных гистологических изменениях, мембранозно-мезангиальных вариантах нефритов (нефропатий). Функции почек при таком течении долго сохраняются нормальными; 

2) персистирующий вариант (у 50,4% больных), когда НС сохраняется упорно в течение 5—8 лет, несмотря на активную терапию. Функции почек даже при упорном НС долго остаются в пределах нормы. Этот вариант течения отмечен при мембранозных, мембранозно-пролиферативных и даже фибропластических типах хронического ГН. Через 8—10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН. Таким образом, этот вариант течения НС несет в себе черты лишь относительной доброкачественности; 


3) прогрессирующий (и быстропрогрессирующий) вариант течения НС с переходом за 1—3 года в стадию ХПН встречается у 29,6% больных. Наблюдается он при экстракапиллярном ГН, мезангиокапиллярном, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. Как правило, этот вариант течения НС (смешанная клиническая форма) развивается уже в начале нефропатии или связан с терминальным обострением почечного процесса. 

НС редко протекает без осложнений. Осложнения НС делятся на спонтанные и ятрогенные (т. е. спровоцированные врачебными мероприятиями). Спонтанные осложнения встречаются с различной частотой (10—86%) в зависимости от характера основного заболевания, особенностей нефропатии и степени выраженности самого НС: более закономерны при тяжелых нефротических формах брайтова и волчаночного нефритов, менее часты при НС амилоидного генеза, или при НС на почве геморрагического васкулита. 

Большинство осложнений НС обусловлено его патогенетическими механизмами: отек мозга, сетчатки глазного дна, нефротический (гиповолемический) шок, периферические флеботромбозы, бактериальная, вирусная, грибковая инфекция различной локализации. Особенно часты пневмонии, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса, особенно при повторных эвакуациях содержимого из полости плевры. В редких случаях у больных с приобретенным низким уровнем α1-антитрипсина (естественный ингибитор протеиназ, в том числе лейкоцитарного происхождения) мы наблюдали развитие спонтанного пневмоторакса (или гемопневмоторакса), вторичного по отношению к бактериальной пневмонии. Дальнейшей естественной эволюцией осумкованного плеврита и особенно пневмоторакса является эмпиема плевры. 

В доантибиотическую эру медицины часто наблюдалось развитие пневмококкового перитонита с тяжелым прогнозом.

В наших наблюдениях, начиная с 1957 г. (620 случаев НС), пневмококковый перитонит развился лишь у 2 больных (оба наблюдения до 1960 г.), в одном случае со смертельным исходом. В мазке асцитической жидкости на вскрытии простым бактериоскопическим методом было обнаружено множество пневмококков. Второй больной был оперирован и успешно лечен антибиотиками. 

Перитонит необходимо дифференцировать с абдоминальным нефротическим кризом — одним из проявлений гиповолемического шока. По W. Walker (1976), нефротический криз характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии «профузной» анасарки и тяжелой гипопротеинемии. Развивающиеся при этом гиповолемия и вторичный гиперальдостеронизм ведут к развитию циркуляторной недостаточности: объем циркулирующей плазмы падает до 1,5 л, а объем внеклеточной жидкости превышает 20 л. Доказано, что именно гиповолемия, а не надпочечниковая недостаточность, является главным патофизиологическим звеном нефротического криза [Shindo S. et al., 1976, и др.]. 

Отечная жидкость в брюшной полости при нефротическом кризе имеет характер асептического транссудата. В ней на высоте абдоминальных болей впервые был установлен высокий уровень брадикинина (60—80 нг/мл) [Пасхина Т. С. и др., 1979]. Помимо брадикинина, были обнаружены также нейтральная кининогеназа, ее предшественник, идентифицированные как плазменные калликреин и прекалликреин, высоко- и преимущественно низкомолекулярный кининогены при низкой кининазной активности и очень низком уровне α1-антитрилсина и α2-макроглобулина. 

Помимо этого, в абдоминальном транссудате были найдены значительные количества липопротеидов очень низкой плотности. Несмотря на различие в содержании общего белка между абдоминальным транссудатом и сывороткой крови (4,3 и 48 г/л соответственно), состав их белковых фракций был сходным. Иммунохимический анализ показал наличие в отечной жидкости IgG в концентрации, в 7 раз более низкой, чем в сыворотке крови (1 и 7 г/л соответственно), при отсутствии в ней IgM и IgA. 

На основании этих данных и результатов аналогичных исследований отечной жидкости различной локализации (отечная жидкость из голени, плевральный транссудат, абдоминальный транссудат) еще у 25 больных с НС мы сделали вывод о преимущественной роли кининовой системы в поддержании рефрактерного нефротического отека, в том числе полостного. Возможно, в ранних стадиях НС в повышении сосудистой проницаемости инициальная роль и принадлежит клеточным факторам (лейкоцитарным) и биологически активным аминам (гистамин), но позже, когда в ответ на массивную протеинурию синтезируются повышенные количества белков-предшественников (прекалликреиноген) и кининогенов, накапливаются в крови и тканях вещества — кининогеназы, создаются условия для активации кининовой системы (КС), конечный продукт которой (брадикинин) может поддерживать сосудистую проницаемость и давать болевые эффекты. 

Дифференциальный диагноз абдоминального нефротического криза до получения сведений о роли КС в его патогенезе всегда представлял значительные трудности не только для терапевта, но и для хирурга. 

Наши исследования позволили предположить также сходный механизм образования так называемых мигрирующих рожеподобных эритем, описанных еще Н. Shiff (1932). В отличие от настоящей рожи, которая у больных с НС обычно протекает тяжело, отличается затяжным течением и даже заканчивается смертью (в 1/3 случаев, по данным В. С. Александровой, смерть наступила от интеркуррентной инфекции), рожеподобные эритемы мигрируют, захватывая кожу бедра в области сосудистого, пучка, кожу фланков живота и поясничной зоны, реже предплечья. 

«Такого рода эритемы сопровождались увеличением, альбуминурии, нейтрофильным лейкоцитозом и были кратковременны, исчезая через 2—3 дня без применения особого лечения» [Александрова В. С., 1945]. В связи с обнаружением в отечной жидкости из зоны, близкой к эритеме, свободного брадикинина (при его отсутствии в интерстициальной жидкости ноги больных, без эритемы), отсутствием положительного эффекта пенициллина и, наоборот, положительного влияния антикининовых препаратов можно предположить, что ведущее значение в механизме их возникновения имеет экстравазальное образование свободных кининов. 

Клиника «кининовых» кризов требует дифференциации с кризом локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, течение которой может ухудшиться под влиянием упорной кортикостероидной терапии. Главным их отличием является «внезапное» развитие картины ОПН, при которой последовательно возникают адинамия, боли в животе, поясничной области, резкое снижение артериального давления (до 80/50 мм рт. ст.), тахикардия, олигоанурия с быстрым снижением КФ и повышением в крови уровня азотистых шлаков. На коже туловища и конечностей появляется геморрагическая сыпь, в крови снижается гемоглобин, иногда развиваются рвота «кофейной гущи», носовые кровотечения, частый стул с примесью крови. 

Это клинические признаки вторичного фибринолиза. Главным лабораторным методом дифференциального диагноза в таких случаях является коагулограмма. Ее необходимо оценивать в сравнении с коагулограммой, сделанной при поступлении больного и далее — в динамике его состояния (тесты, информативные в отношении диагностики криза внутрисосудистой коагуляции, уже были упомянуты выше). 

К серьезным осложнениям НС относятся сосудистые: ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы (иногда множественных), инсульты, периферические флеботромбозы. 

В литературе все еще продолжается дискуссия об особом предрасположении больных с НС к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда вследствие свойственной НС гиперлипопротеидемии наиболее атерогенных (IIб, IV) типов [Джумаев Дж. С., 1977; Berlyne G., Mallick N., 1969; Alexander J. et al., 1974; David K., Edwards G.,. 1975, и др.]. По данным этих авторов, частота ишемической болезни у больных с НС 30—69 лет составляет 53%, частота инфаркта миокарда — 8,2%, что намного превышает таковую в аналогичных возрастных группах популяции. Даже у детей с НС на различных этапах эволюции этого состояния обнаруживаются анатомические доказательства развития атеросклероза: атероматоз аорты и скопления нейтральных липидов под эндотелием: аорты, соответствующие атеросклеротическим бляшкам [Sabau I. et al., 1977]. 

Другие авторы признают ишемическую болезнь сердца и другие проявления атеросклероза редким осложнением нефротического синдрома и связывают это с повышенным содержанием в сыворотке крови фосфолипидов и нормальным содержанием липопротеидов высокой плотности, которые противодействуют инфильтрации сосудистой стенки липопротеидами низкой и очень низкой плотности [Жукова А. А., 1963, и др.]. 

Инсульты у больных с НС развиваются в связи с вторичным фибринолизом, васкулитом головного мозга и при злокачественной гипертонии в терминальную стадию заболевания. Инфаркты почек (чаще находка на вскрытии) возникали у наших больных узелковым периартериитом и у очень пожилых лиц с признаками атеросклероза брюшной аорты и почечных артерий. Все сосудистые осложнения НС опасны в отношении смертельного исхода. Аллергические осложнения проявляются непереносимостью лекарственных средств, некоторых пищевых продуктов (ананасы, апельсины, молоко, шоколад и др.). Кожные поражения бывают типа экземоподобных дерматитов, псориаза, плоского красного лишая, рожи и др. 

Диагностика НС трудностей не вызывает. Дифференциальный диагноз, важный для выбора метода лечения, наиболее достоверно осуществляется с помощью биопсии почки и др. органов (кожи, десны, слизистой прямой кишки, печени), пункции грудины (при подозрении на миеломную болезнь). Имеют значение и некоторые лабораторные методы (анализ на LE-клетки и титр антител к ДНК при подозрении на СКВ и др.). 

Прогноз при ИС зависит от многих факторов: возраста (лучше — у молодых), характера основного заболевания, особенностей нефропатии, длительности болезни и НС, клинической его формы (хуже — при смешанной), морфологических особенностей (ремиссии крайне редки при фибропластических вариантах, часты при минимальных изменениях), адекватности применяемых лекарственных препаратов (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС) и т. д. 

Причины смертельных исходов у больных с НС: 

1) неподавляющаяся активность основного заболевания и (или) нефропатии как основного проявления этого заболевания; 
2) почечная недостаточность (острая или хроническая); 
3) инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, сепсис из подключичного шунта, апостематозный нефрит, наслоение на ГН острого пиелонефрита) и др.; 
4) тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты миокарда; 
5) ятрогенные причины (вследствие лечения): агранулоцитоз, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, прогрессирующий сывороточный гепатит, суицидальные попытки в период лекарственного психоза.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология