Клиническая симптоматология и течение генетических и врожденных нефропатий

04 Сентября в 13:02 1869 0


Для врожденных и наследственных заболеваний характерен полиморфизм симптомов и синдромов не только при разных нозологических формах патологии, но и в пределах одной нозологической группы у разных членов одной семьи. Наследственной патологии свойственно, что каждая нозологическая форма имеет индивидуальные черты у разных членов одной пораженной семьи, однако имеется и нечто общее, характерное для всех больных членов этой семьи. 

В семье Ж. — почечная патология прослеживается в трех поколениях. Бабушка Сережи умерла в возрасте 48 лет при явлениях уремии. У дяди мальчика со школьного возраста отмечались изменения в моче, которые трактовались сначала педиатрами, а затем терапевтами как проявления ГН. Проводилось лечение иммунодепрессантами без клинического эффекта. В возрасте 23 лет наступила смерть, причем на вскрытии наряду с тяжелыми вторичными изменениями воспалительного и дистрофического характера обнаружены участки метапластической ткани, напоминающей хрящ, окружены склерозированной мезенхимой. Мать мальчика умерла в возрасте 29 лет, при чем до развития ХПН ей ставился диагноз ГН и пиелонефрита.

На вскрытии наряду со вторичными изменениями обнаружены признаки кистозной трансформации почечной ткани. Впервые гематурия у С. выявилась в 11-месячном возрасте. В последующие годы наряду с постоянной гематурией отмечались нарастающая протеинурия, небольшая абактериальная лейкоцитурия. До 5 лет была выражена сосудистая гипотония, после 10 лет появилась отчетливая тенденция к гипертонии. В 11-летнем возрасте произведена биопсия почек, выявившая признаки дизэмбриогенеза и склерозирующего ГН. 

Таким образом, у взрослых членов семьи имеется однотипность развития нефропатии — торпидный характер, ирогредиентное течение с развитием ХПН. Наряду с этим в клинической картине отмечено своеобразие у каждого пораженного члена семьи, что позволяло говорить о наличии ГН у одного родственника, ГН и пиелонефрита — у другой. Предположение о наличии почечного дизэмбриогенеза было высказано при направлении С. на биопсию и подтверждено гистологическим исследованием почечной ткани. Клинико-генетическое изучение семьи, включая анализ данных биопсий и вскрытия, позволяет говорить о наследственном варианте почечного дизэмбриогенеза. 

К типичным клиническим проявлениям нефропатий, связанных с генетическими и тератогенными воздействиями, относятся «случайность» обнаружения патологии, торпидный характер течения, склонность к прогрессированию с развитием снижения функций почек вплоть до формирования ХПН. Случайность обнаружения по сравнению с острым манифестным началом, точно так же как торпидность, латентность течения по сравнению с циклическим или волнообразным, оказываются дифференциально-диагностическими признаками при сравнении группы лиц с наследственными и врожденными заболеваниями и лиц с приобретенными заболеваниями. 

Наиболее типичным и ранним проявлением патологии оказывается мочевой синдром. Нередко он длительно является единственным признаком заболевания почек. Очень часто таким больным ставится диагноз «нефрит с изолированным мочевым синдромом» [Архиреева В. А., 1972]. Терапия, которая при этом проводится, нередко нежелательна для больных с врожденным или генетически детерминированным заболеванием. Характерны гематурия, протеинурия, возможно сочетание гематурии и(или) протеинурии с бактериальной лейкоцитурией. Нередко наблюдается оксалатно-кальциевая кристаллурия. Отличительным признаком мочевого синдрома при наследственных и врожденных нефропатиях оказывается его постоянство и отсутствие корреляции между степенью его выраженности и другими проявлениями заболевания, в частности степени интоксикации. 

В настоящее время все шире внедряются методы исследования больших контингентов населения для своевременного выявления наследственных и врожденных заболеваний, с одной стороны [Вельтищев Ю. Е. и др., 1975], и болезней почек — с другой [Калинина А. А., Гасанов М. Д., 1978]. Скринирующие программы по своевременному выявлению протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, бактериурии должны занять соответствующее место в раннем выявлении врожденных и наследственных нефропатий. 

Скудный мочевой синдром может быть при тубулопатиях, когда при минимальной протеинурии возможны выраженная гипераминоадидурия, потеря электролитов с мочой, что, естественно, требует соответствующих исследований. 

При приобретенных нефропатиях основное внимание уделяется наличию гипертензионного синдрома. Он может быть ранним проявлением некоторых наследственных к врожденных нефропатий. Для дизэмбриогенеза почечных сосудов характерна гипертония, не поддающаяся коррекции. Гипертензионный синдром может быть первым проявлением сегментарной гипоплазии (болезнь Ask-Upmark), может наблюдаться при олигонефронии, в стадии декомпенсации наследственного нефрита. 

Своеобразие сосудистых реакций при наследственных и врожденных нефропатиях проявляется нередким обнаружением гипотензионного синдрома. Изучение патогенеза гипотензии у детей с наследственным нефритом позволило Г. Н. Титову с соавт. (1978) высказать мнение о наличии у этих больных дизэмбриогенеза адреналнадпочечниковой системы. Необходимо подчеркнуть, что у больных с наследственным нефритом и обструктивным пиелонефритом экскреция калликреина с мочой либо нормальная, либо несколько снижена. 

Отечный синдром чаще появляется при наследственных и врожденных заболеваниях почек при наслоении вторичных изменений типа ГН. Исключение составляет врожденный и семейный НС, когда отеки появляются в первые дни, недели или месяцы жизни. 

Абдоминальный синдром в сочетании с дизурическим или, чаще, в его отсутствие, при наличии изменений в моче и при отсутствии мочевого синдрома может быть связан с врожденными аномалиями органов мочевой системы [Державин В. М. и др., 1974]. Менее характерен изолированный абдоминальный синдром для наследственных аномалий почек и мочевыводящего тракта [Коровина Н. А., 1978]. 

Синдром интоксикации в виде бледности, вялости, мышечной гипотонии, анорексии и др. характерен для всех вариантов наследственных и врожденных заболеваний органов мочевой системы. Степень выраженности этих изменений, как правило, не коррелирует со степенью изменений в моче, соответствует в разной мере параметрам белкового, липидного обмена, определяемым рутинными методами исследования. 

Стигмы дизэмбриогенеза, как правило, встречаются у больных с врожденными и наследственными заболеваниями, в том числе и почечными (табл. 1). Максимальная выраженность этого синдрома наблюдается при хромосомных, аберрациях [Egli F., Stalder G., 1973]. Внешние проявления соединительнотканного дизэмбриогенеза могут иметь различный характер в разных географических зонах. В частности, при обследовании большого числа новорожденных в Турции установлена высокая частота сочетания полидактилии с аномалиями строения органов мочевой системы (15,1%). Очевидно, основными оказываются национальные особенности, которые наиболее четко прослеживаются в изолятах [Барашнев Ю. И., Казанцева Л. З., 1975]. 

Таблица 1
Наиболее частые стигмы дизэмбриогенеза при наследственном нефрите и почечных дисплазиях

Характер аномалии

Наследст­венный неф­рит (75)

Почечные дисплазии (24)

Диффузный ГН (27)

n

q

n

q

q

Голова:

 

 

 

 

 

 

аномалии формы черепа

10

0,13

2

0,08

 

 

расширенное переносье

21

0,28

12

0,5

 

 

аномалии ушных раковин

14

0,16

16

0,67

1

0,04

эпикант

10

0,13

10

0,44

2

0,08

аномалии глаз

11

0,14

2

0,08

1

0,04

готическое небо

34

0,45

11

0,48

2

0,08

аномалии прикуса

5

0,06

2

0,08

 

 

дисплазия зубов

6

0,07

4

0,16

 

 

аномалии уздечки языка

4

0,05

 

 

 

 

Руки:

 

 

 

 

 

 

варусная девиация мизинца

19

0,25

 

 

1

0,04

увеличение кожных межпальцевых

 

 

 

 

 

 

складок

4

0,05

 

 

1

0,04

укорочение V пальца рук

10

0,13

5

0,21

 

 

брахидактилия

10

0,13

1

0,04

 

 

Ноги:

 

 

 

 

 

 

тенденции к синдактилии II и III пальцев

13

0,17

4

0,16

 

 

сандалевидная щель

6

0,07

5

0,21

2

0,08

Туловище:

 

 

 

 

 

 

гипертелоризм сосков

3

0,04

10

0,44

 

 

гипотония мышц, грыжи, расхождение мышц

34

0,45

4

0,16

2

0,08

аномалии формы грудной клетки

4

0,05

1

0,04

 

 

Примечание. В скобках указано число больных, n — число больных с обнаруженной стигмой; q — частота обнаружения стигм в обследуемой группе.

При многих врожденных и наследственных нефропатиях отмечается сочетание нескольких внешних и соматических признаков дизэмбриогенеза. Сочетание внешних проявлений дизэмбриогенеза с почечной патологией связано с тем, что ответственные моменты формирования фаланг пальцев, костей черепа и других костей, со стороны которых выявляются диспластичные черты, совпадают с критическими периодами развития почек. Среди соматических стигм почечного дизэмбриогенеза преобладают бугристый контур, остаточные явления врожденной дольчатости почек и повышение их подвижности (табл. 2). 

Обнаружение соединительнотканных признаков дизэмбриогенеза не решает проблемы наследственных и врожденных почечных заболеваний, однако в процессе дифференциальной диагностики обращение на них внимания несомненно целесообразно, особенно при наличии у пациента сочетания нескольких внешних стигм (табл. 3). 

Таблица 2
Частота соматических стигм дизэмбриогенеза при дисплазии почечной ткани (ДПТ) и наследственном нефрите (НН)

Характер аномалии

Относительная частота

ДПT (46 больных)

НН (52 больных)

Костные

0,22

 

Бугристый контур и остаточные явления врож­денной дольчатости

0,39

0,27

Мегакалиоз, дивертикул чашечек

0,20

0.11

Уменьшенное количество чашечек

0,20

 

Обструкция прилоханочных отделов мочеточни­ков

0,39

0,19

с повышением гидростатического давления

0,13

0,06

верхних мочевых путей

без повышения

0,26

0,13

Повышение подвижности почек

0,24

0,48

Дистопия почек

0,02

Удвоение почек или чашечно-лоханочных систем

0,11

0,15

Незавершенный поворот почек

0,02

0,1

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

0,02

0,1

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

0,02

0,06

Обструкция уретры

0,06

0,08


Таблица 3
Частота одновременно встречающихся внешних стигм, соединительнотканного дизэмбриогенеза

Группа детей

Число детей

Стигмы

0

1

2-3

4-5

6-7

8-11

Гипопластическая дис­плазия

31

0,06

0,20

0,35

0,23

0,16

Наследственный нефрит

57

0,21

0,08

0,35

0,28

0,07

0,01

Гломерулонефрит

27

0,61

0,03

0,08

0,08

Контроль

116

0,74

0,19

0,062

0,008


Синдром почечной недостаточности при наследственных и врожденных нефропатиях может быть первым, что обращает на себя внимание врача. Синдром ОПН возможен практически только при двусторонней агенезии почек. Однако у больного, у которого имеется почечный дизэмбриогенез и наслаивается ГН, больше оснований для развития почечной недостаточности по сравнению с теми больными, у которых ГН возникает при «интактной» почке. 

Тяжелое наследственное заболевание может впервые проявиться картиной ХПН. Для многих наследственных и врожденных нефропатий характерно развитие не тотальной, а парциальной ХПН [Ильин Л. Б., 1979]. Парциальные нарушения почечных функций могут иметь характер изолированных и комбинированных. Изолированные тубулярные нарушения могут быть следствием энзимных дефектов (табл. 4). При декомпенсации развиваются комбинированные парциальные нарушения. При тубулопатиях даже в терминальной фазе ХПН при наличии глубоких нарушений гомеостаза может не развиться гломерулярная недостаточность, т. е. будет выражена парциальная ХПН. 

Этот же вариант ХПН свойствен и некоторым формам почечных дисплазий. В отличие от приобретенных при некоторых наследственных и врожденных заболеваниях почек декомпенсация может наступить внезапно, причем степень гомеостатических расстройств не соответствует степени нефросклероза, определяемого при биопсии. Почечная недостаточность у этих больных связана не столько с нефросклерозом, сколько с врожденной неполноценностью того или иного участка нефрона.

Таблица 4
Основные синдромы канальцевой недостаточности при наследственных нефропатиях

Характер нарушения

Преимущественная локализация

Заболевания

Полиурия, гипоизостенурия



Ацидоз канальцевый

Остеодистрофия


Синдром калиевого истощения (гиперкалиурия)

Синдром солевого исто­ения (гипернатрийурия)

Петля Генле, дисталь­ные канальцы


Проксимальные и дис­тальные канальцы

Проксимальные каналь­цы


То же


Дистальные канальцы

Почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, нефронофтиз Фанкони

Почечный тубулярный ацидоз, синдром де То­ни — Дебре — Фанкони

Фосфат-диабет, синдром де Тони — Дебре — Фанкони 

Почечный тубулярный ацидоз


Псевдогипоальдостеронизм


Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология