Клиническая морфология волчаночного нефрита

26 Сентября в 8:46 1757 0


Морфология волчаночного нефрита отличается чрезвычайным полиморфизмом, хотя для него и типична очаговость поражения. Встречающиеся при этом заболевании изменения в почках можно подразделить на две группы: характерные и нехарактерные для СКВ. Характерны для СКВ такие изменения почечных клубочков, как фибриноидный некроз, кариорексис, гиалиновые тромбы, «проволочные петли», гематоксилиновые тельца (крайне редко встречающиеся в настоящее время). В отечественной литературе эти изменения оценивают как специфические для СКВ [Струков А. И., Бегларян А. Г., 1963], в зарубежной — рассматривают как показатель активности волчаночного процесса [Pollak V. et al., 1964].

Нехарактерные, для СКВ изменения, свойственные ГН вообще, представлены: 
  • пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток,
  • накоплением мезангиального матрикса, 
  • утолщением и удвоением базальных мембран капилляров, связанными с интерпозицией мезангия, а также с мембранозной трансформацией, 
  • нейтрофильной инфильтрацией клубочка, 
  • склерозом сосудистых долек, 
  • синехиями их с капсулой, 
  • эпителиальными и фиброэпителиальными полулуниями, 
  • дистрофией и атрофией канальцев, 
  • клеточной инфильтрацией и склерозом интерстиция. 
Характерные и нехарактерные для СКВ изменения сочетаются между собой в самых различных вариантах, что и определяет полиморфизм морфологической картины волчаночного нефрита. При этом характерные для волчанки морфологические признаки встречаются лишь в 50—60% случаев (в наших наблюдениях — в 60%). R. Heptinstall (1974) считает, что такого понятия, как «типичная картина» волчаночного нефрита не существует. Естественно, что это затрудняет создание единой классификации данного заболевания. 

В классификации волчаночного нефрита руководствуются следующими двумя признаками
1) распространенность и выраженность морфологических (прежде всего гистологических), изменений клубочков;
2) специфичность этих изменений (характерные и нехарактерные для СКВ признаки). 

В первых классификациях [Muehrcke R. et al., 1957] учитывалась прежде всего распространенность процесса; если изменения обнаруживались только в почечных клубочках, говорили о волчаночном гломерулите, при сочетании изменений клубочков, канальцев и интерстиция — о волчаночном ГН. С введением понятия активности процесса [Poliak V., Pirani С., 1964] волчаночную нефропатию стали делить на активный волчаночный гломерулит, активный волчаночный ГН и неактивный волчаночный мембранозный ГН. 

Исследование биопсий почек в ранних стадиях заболевания СКВ привело к выделению минимальных изменений клубочков [Zweiman R. et al., 1968; Poliak V., Pirani С., 1968]. Учитывая степень поражения почечной ткани, некоторые авторы выделяли обратимые и необратимые изменения и даже определяли степень необратимости изменений в зависимости от количества пораженных клубочков [Zweiman R. et al., 1968]. 

В настоящее время в зарубежной литературе имеется тенденция сведения всего многообразия изменений почечной ткани при волчаночном нефрите к минимальному количеству форм, руководствуясь прежде всего признаком распространенности процесса. 

Первая форма, которую выделяет большинство авторов, — очаговый пролиферативный волчаночный нефрит [Baldwin D. et al., 1968—1970; Poliak V., Pirani С., 1969; McCIuskey R., 1970; Burkholder R., 1974; Jenis E., Lowenthal D., 1977]; его синонимами являются волчаночный гломерулит [Poliak V. eU al., 1964], очаговый пролиферативный гломерулит [Morel-Maroger L. et al., 1973], очаговый волчаночный нефрит [Striker G. et al., 1973].

Вторая форма — диффузный пролиферативный волчаночный нефрит [Baldwin D. et al., 1968—1970; McCluskey R., 1970; Burkholder R., 1974; Zimmerman S. et al., 1975; Jenis E., Lowenthal D., 1977]; в качестве его синонимов можно рассматривать волчаночный ГН [Poliak V. et al., 1964], диффузный волчаночный нефрит [Striker G. et al., 1973], диффузный пролиферативный гломерулит [Morel-Maroger L. et al., 1972]. 

Следует заметить, что термин «пролиферативный», используемый в классификациях волчаночного нефрита, условен, так как для нефрита волчаночной природы, помимо пролиферации клеток клубочка, характерны и другие признаки, которые V. Poliak и соавт. (1964) выделили как признаки активности. 

Третья форма — мембранозный волчаночный нефрит [Baldwin D. et al., 1968—1970; Poliak V. et al., 1969; McCluskey R., 1970; Zimmerman S. et al., 1975; Jenis E., Lowenthal D., 1977] и четвертая — мезангиальный [Baldwin D., 1977]. 

Кроме названных форм волчаночной нефропатии, R. Burkholder (1974), Е. Jenis и D. Lowenthal (1977) выделяют мезангиальный пролиферативный волчаночный нефрит. 

В зарубежных классификациях последних лет выделяют лишь четыре формы волчаночного нефрита [Baldwin D. et al., 1977; Rothfield N., 1977]: 

1) мезангиальный (минимальный), характеризующийся расширением мезангия или неравномерной пролиферацией мезангиоцитов при отсутствии изменений со стороны канальцев, сосудов, интерстиция; в мезангии находят фиксацию IgG и С3, а также плотные депозиты при электронной микроскопии; 

2) очаговый волчаночный нефрит, при котором очаговую пролиферацию клеток находят не более чем в 50% клубочков; пролиферация клеток может сочетаться с некрозом, эпителиальными полулуниями. В мезангии и стенке капилляров по обе стороны БМ выявляются отложения IgG и C3, а при электронной микроскопии — депозиты иммунных комплексов. Очаговый волчаночный нефрит рассматривают как умеренно тяжелый; 

3) диффузный волчаночный нефрит отличается от очагового поражением всех клубочков, причем в каждом из них — более половины капиллярных петель. Часты некрозы, «полулуния», в поздних стадиях — склероз и гиалиноз клубочков. Депозиты иммунных комплексов, содержащие IgG и С3, располагаются субэндотелиально и в мезангии. Диффузный волчаночный нефрит протекает тяжело; 

4) мембранозный волчаночный нефрит отличается от идиопатического лишь возможной пролиферацией мезангиальных клеток. 


В основе классификации волчаночного нефрита отечественных авторов [Серов В. В. и др., 1968, 1970—1972] лежат характер морфологических изменений (ведущий признак) и распространенность процесса. С учетом этих критериев до недавнего времени выделяли:
1) нефрит с характерными признаками СКВ, или волчаночный нефрит (очаговый и диффузный); 
2) ГН без характерных признаков СКВ (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, фибропластический); 
3) нефросклероз как исход волчаночного нефрита. 

Частота различных морфологических форм поражения почек на основе этой классификации в наших наблюдениях [Тареева И. Е., 1976; Серов В. В. и др., 1977], включающих 65 биопсий почек и 57 вскрытий, приведена в табл. 1.

Таблица 1
Частота морфологических форм поражения почек при СКВ
Морфологический типЧисло биопсийЧисло вскрытий
Волчаночный ГН:
диффузный
очаговый

Нефрит без характерных признаков СКВ:
мембранозно-пролиферативный ГН
мембранозный ГН
фибропластический ГН

Нефросклероз

14
17


16
5
10

3

34
4


10
-
5

4

В последнее время приведенная выше классификация несколько изменена, что позволило найти аналоги ее форм в зарубежных классификациях волчаночной нефропатии. В. В. Серов и соавт. (1980) предлагают различать следующие формы волчаночного нефрита: 
1) очаговый волчаночный пролиферативный; 
2) диффузный волчаночный пролиферативный; 
3) мембранозный; 
4) мезангиомембранозный; 
5) мезангиопролиферативный; 
6) мезангиокапиллярный; 
7) фибропластический. 

Морфология очагового и диффузного волчаночного пролиферативного нефрита характеризуется прежде всего относительно специфическими для СКВ признаками в сочетании с неспецифическими. Распространенность относительно специфических признаков определяет выделение очагового и диффузного волчаночного нефрита. Пролиферация клеток клубочка, мезангиальных и эндотелиальных, присутствует как обязательный компонент, являясь одним из признаков активности процесса. Неспецифические изменения встречаются во всех клубочках в разных сочетаниях. 

При мембранозном нефрите на первый план выступают изменения БМ капилляров, обусловленные мембранозной трансформацией, которая, как правило, сопровождается пролиферацией мезангиальных клеток, что отличает мембранозный нефрит при СКВ от первичного ГН [Burkholder R., 1974; Kincaid-Smith P., 1975; Jenis E., Lowenthal D., 1977]. Мезангиомембранозный нефрит, при котором мезангий клубочка расширяется за счет накопления в нем иммунных комплексов, гипертрофии мезангиальных клеток и накопления мезангиального матрикса, по существу не отличается от мезангиального волчаночного нефрита в классификаций D. Baldwin и соавт. (1977). 

Мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный нефрит близки по своей характеристике к таким же вариантам первичного ГН, однако при СКВ возможно появление очагов мембранозной трансформации и лейкоцитарной инфильтрации. Поэтому в целом картина при этих формах нефрита волчаночной природы более полиморфна, чем при первичном ГН. Морфология фибропластического нефрита и нефросклероза при СКВ однозначна с таковой при первичном гломерулонефрите. 

В результате иммуногистохимического исследования при всех формах волчаночного нефрита в капиллярах клубочков выделяются IgG, IgM, IgA (чаще одновременно иммуноглобулины разных классов), комплемент (С3), фибрин. Характер распределения иммуноглобулинов разнообразный — комковатый, линейный, гранулярный или сочетания этих вариантов в пределах одного клубочка. Электронно-микроскопически вне зависимости от формы волчаночного нефрита одновременно находят субэндотелиальные, субэпителиальные, интрамембранозные и мезангиальные отложения иммунных комплексов. 

Патогномоничным признаком нефрита волчаночной природы являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка. Следует подчеркнуть, что указанные иммуногистохимические и электронно-микроскопические признаки одинаково часто встречаются при всех морфологических формах волчаночного нефрита [Серов В. В. и др., 1977] и могут служить поэтому для диагностических целей. 

Изменения канальцев неспецифичны (гиалиново-капельная, вакуольная дистрофия, субатрофия и атрофия эпителия); их тяжесть параллельна тяжести изменений клубочков. В интерстиции встречаются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток; нередко обнаруживаются нейтрофилы  и эозинофилы, очаги склероза. Клеточные инфильтраты в интерстиции расцениваются как один из признаков активности процесса [Poliak V. et al., 1973]. В негломерулярных сосудах почек могут встречаться явления плазморрагии, фибриноидные изменения, что также расценивается как признак активности волчаночного нефрита [Pollak V. et al., 1973]. Изменения в сосудах завершаются гиалинозом и склерозом.

Тареев Е.М., Серов В.В., Куприянова Л.А.
Клиническая нефрология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология