Клиническая морфология нефротического синдрома

25 Сентября в 13:48 1110 0


Говорить о морфологии НС как о чем-то едином нельзя, так как он объединяет большую группу заболеваний, каждому из которых присуща своя морфология. В то же время у НС есть общие морфологические проявления, связанные с протеинурией — основным признаком и слагаемым синдрома. Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. 

Вначале эта перестройка бывает адаптивной, а затем отражает срыв адаптивных механизмов. Этот срыв связан с развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и ведет как к дальнейшему повреждению клубочков и канальцев, так и к изменениям интерстиция и сосудов почек. Изменения подоцитов однозначны независимо от причины, с которой связано развитие протеинурии. 

Вначале происходит набухание и укорочение малых отростков подоцитов, фильтрационные щели становятся узкими. Далее наружные листки плазматической мембраны сливаются и образуют соединения, закрывающие фильтрационные щели между малыми отростками. Общее количество малых отростков подоцитов и фильтрационных щелей уменьшается, и малые отростки подоцитов замещаются уплощенной цитоплазмой тела подоцита. Вследствие этого происходит смещение фильтрационной щелевой мембраны в сторону «мочевого пространства», щелевая мембрана образует складки, как бы удваивается; структура подоцитов упрощается, происходит сближение тел и отростков клеток. 

Полагают, что подобные изменения ведут к нарушению подвижности подоцитов и связаны либо с активным сокращением их цитоплазмы либо с пассивной утратой подоцитами устойчивости цитоплазмы [Seiler М. et al., 1977]. Такие изменения подоцитов продемонстрировали М. Seiler и. соавт. (1977) при перфузии почки поликатионами (протаминсульфат, поли-L-лизин, лизоцим); в то же время полианионы (гепарин, L-глутаминовая кислота, яичный альбумин) и нейтральные полипептиды (поли-DL-аланин, миоглобин) не вызывали подобных изменений подоцитов. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения подоцитов связаны с изменением электрического заряда в клубочке. 

Распространенность изменений подоцитов пропорциональна величине протеинурии и выраженности первичных повреждений гломерулярной базальной мембраны [Casanova S. et al., 1977]. Очаговые нарушения подоцитов коррелируют с умеренной протеинурией, выраженные изменения вплоть до десквамации эпителия обнаруживаются у больных с тяжелой протеинурией. 

Соответственно, небольшие количества иммунных комплексов в гломерулярных капиллярах сопровождаются очаговой перестройкой подоцитов в местах отложений иммунных комплексов, массивные отложения вызывают резко выраженные и распространенные изменения подоцитов вплоть до оголения гломерулярной базальной мембраны. В связи с тем, что иммунные комплексы обычно содержат IgG, молекулы которого или нейтральны, или являются слабыми катионами, их отложение в гломерулярной базальной мембране нарушает ее электрическое поле, что и служит причиной повреждения подоцитов и протеинурии.  

При протеинурии в цитоплазме подоцитов появляется множество пиноцитозных пузырьков, выявляются хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причем фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения «клеток-насосов». Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональной активности, эндотелий не меняет своей структуры, хотя и отмечается резко выраженная пиноцитозная активность. Гиперфункция подоцитов сохраняет эндотелий. 

Морфологическими проявлениями декомпенсации функции подоцитов следует считать выраженную вакуолизацию и отек их цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и фибриллярного каркаса и, наконец, десквамацию клеток с оголением базальной мембраны. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия. 

Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение базальной мембраны вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при НС [Серов В. В., Куприянова Л. А., 1972]. 

Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата в связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка, возникает резорбтивная тубулярная недостаточность [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977]. Морфология функционального перенапряжения и декомпенсации тубулярного эпителия представлена различными вариантами его дистрофии. 


Повышенную резорбтивную функцию эпителия канальцев отражает зернистая дистрофия эпителия, которая не сопровождается изменениями активности дыхательных, гликолитических и гидролитических ферментов в нефроне [Серов В. В., 1972]. Морфологическим эквивалентом истощения резорбтивной функции эпителия канальцев можно считать гиалиново-капельную, вакуольную и баллонную дистрофию эпителия, когда активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются набухание, вакуолизация и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. Накопление в цитоплазме эпителия канальцев белка, воды и липидов, часто двоякопреломляющих, ведет к образованию «светлых клеток», патогномоничных для НС. 

В финале дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия — основа формирования цилиндров, иногда обтурирующих дистальные отделы канальцев и приводящих к их кистозному расширению. Дистрофические изменения эпителия канальцев дополняет атрофия [Серов В. В., 1972]. 

Функциональную недостаточность лимфатической системы почек — второй системы реабсорбции — при НС отражает отек интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой, которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды [Heptinstal R., 1974]. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок. 

Морфология первичного (идиопатического) нефротического синдрома — это морфология липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, мембранозного ГН и врожденного НС. 

Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных, финский тип НС) возникает в первые дни или недели жизни ребенка и заканчивается смертью на первом году. Это семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно часто встречается в Финляндии, отчего и получило название «финского типа НС». 

Клинически заболевание сходно с липоидным нефрозом, однако плохо поддается лечению. 

При светооптическом исследовании в клубочках находят очаговое утолщение стенок капилляров, очаговую пролиферацию мезангиальных клеток, иногда эпителия, выстилающего полость капсулы клубочка, встречаются очаги гломерулярного склероза. Однако большая часть клубочков может быть интактной, поэтому при светооптическом исследовании нередко вообще не обнаруживают изменений [Habib R., Kleinknecht С., 1971]. Электронно-микроскопически в клубочках находят лишь изменения подоцитов, сходные с таковыми при липоидном нефрозе.

Особенно резко изменяются канальцы, причем изменения начинаются в кортико-медуллярной зоне. Проксимальные отделы канальцев становятся растянутыми, их эпителий уплощен, содержит липиды. Иногда растяжение канальцев настолько выражено, что они напоминают кисты (применение микродиссекции нефронов показало четкообразное расширение проксимальных отделов канальцев). Капсулы клубочков также могут быть кистозно растянуты. Собирательные трубки первично в процесс не вовлекаются. Иммуногистохимически в капиллярах клубочков, правда, не во всех случаях, обнаруживают IgG, IgM, C1 и С3 [Heptinstall R., 1974]. 

На основании этих данных предполагается иммунологический механизм повреждения клубочков. Установлена иммунологическая несовместимость между матерью и плодом; у матери находят преципитирующие антитела против почек и плаценты [Клембовский А. И., 1978]. 

Предполагают также [Hoyer J. et al., 1967], что в развитии заболевания повинны генетически обусловленные метаболические нарушения, с которыми связано изменение проницаемости базальной мембраны капилляров. Кроме того, считают, что причина болезни кроется в нарушении синтеза вещества базальной мембраны [Norio R., 1966]. 

J. Oliver (1966) связывает это заболевание с первичной регрессивной дисплазией, результатом которой служат атрезия, атрофия, разрывы и деструкция нефронов. 

Почки при врожденном НС нормальной величины или несколько увеличены, с кистами в корковом слое. 

Морфология вторичного нефротического синдрома слагается из изменений, связанных с протеинурией, так и отражающих нозологические особенности того или иного заболевания.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология