Клиническая картина позднего токсикоза беременных

30 Сентября в 11:23 548 0


Водянка беременных (hydrops gravidarum). Водянка является начальной формой позднего токсикоза беременных. Общее состояние беременной при водянке не нарушается и только в тех случаях, когда отеки сильно выражены, возникают жалобы на чувство тяжести, быструю утомляемость, повышенную жажду. Артериальное давление остается в пределах нормы или даже несколько ниже ее. В глазном дне лишь иногда находят явления ретинального отека. Диурез обычно снижен. При значительных отеках, особенно быстро развивающихся, может наблюдаться резко выраженная олигурия (200—250 мл). 

У 50% беременных, страдающих водянкой, наблюдается умеренная гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и фрагментацией эритроцитов в сочетании с незначительным уменьшением числа тромбоцитов [Burden R. et al., 1979] и гипопротеинемия. В моче могут обнаруживаться следы белка, как и при нормально протекающей беременности. Нередко отмечается уменьшение экскреции хлоридов с мочой по сравнению с нормой. 

Диагноз «чистой» водянки обычно не представляет трудностей. Отеки любой степени, не исчезающие в горизонтальном положении (в отличие от гипостатических отеков беременных), следует рассматривать как водянку беременных. После родов диурез усиливается и в течение 2—3 дней водянка исчезает. При сочетанном токсикозе (водянка беременных и заболевание почек или сердца) отеки возникают в более ранние сроки и носят стойкий характер. 

Применение функциональных почечных и кардиальных проб, обнаружение других симптомов сердечной или почечной недостаточности помогают уточнению диагноза. 

Нефропатия беременных (nephropathia gravidarum). Нефропатия чаще возникает у первобеременных, при многоплодной беременности, при беременности, осложненной пузырным заносом. Нефропатия в одних случаях развивается на фоне предшествовавшей ей водянки, в других — без начальной стадии позднего токсикоза. Для нефропатии беременных характерна классическая триада симптомов: отеки, протеинурия и артериальная гипертония. Иногда при нефропатии выражены не три, а два из этих симптомов: гипертония и отеки, гипертония и протеинурия, отеки и протеинурия. 

В отличие от водянки беременных при нефропатии основным симптомом являются не отеки, а артериальная гипертония, которая в тяжелых случаях может достигать 200/150 мм рт. ст. и даже выше. По этому симптому определяется и степень тяжести заболевания. Нередко наблюдается неравномерное повышение (асимметрия) артериального давления. 

Одновременно с отмеченными симптомами в начале появляется следовая, а затем по мере развития токсикоза, значительная протеинурия (обычно в пределах 3—6 г/сут) неселективного типа и цилиндрурия. Другие форменные элементы в осадке мочи, как правило, не выявляются или обнаруживаются в небольшом количестве. Относительная плотность мочи высокая. КФ и эффективный почечный плазмоток снижены, реабсорбция осмотически свободной воды и натрия усилена. При массивной протеинурии может развиться НС с обширными отеками, гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперхолестеринемией. 

Гистологически нефропатия (по данным биопсии почек) характеризуется минимальными изменениями при светооптическом исследовании: гиперплазией эндотелиальных и мезангиальных клеток, дистрофией эпителия извитых канальцев. При электронно-микроскопическом анализе наблюдаются вакуолизация цитоплазмы эндотелиальных и мезангиальных клеток, умеренная деформация отростков подоцитов при интактной гломерулярной БМ, обнаруживаются типичные для нефропатии депозиты фибрина, локализованные внеклеточно и в клетках мезангия [Thomson D. et al., 1972].

Следует отметить, что в последние годы клиника и течение нефропатии подверглись существенным изменениям. По данным И. П. Иванова (1971), в настоящее время стало значительно больше так называемых стертых форм токсикоза, при которых довольно слабо выражены его основные симптомы и менее постоянной стала классическая триада нефропатии. 

Особого внимания заслуживают сочетанные формы нефропатии. Симптомы сочетанной нефропатии выявляются обычно в более ранние сроки беременности — во II триместре — и отличаются тяжестью, торпидностью и длительностью течения. Поэтому появление, например, артериальной гипертонии и протеинурии ранее 20—30-й недели беременности может указывать на поражение почек. Отсутствие в анамнезе почечной патологии не исключает ее, так как латентные и стертые формы заболевания нередко выявляются во время беременности, когда возрастает нагрузка на почки. 

Установлено, что ГН болеет 0,1—0,2% беременных, а частота гестационного пиелонефрита достигает 3—10% [Шехтман М. М., 1980]. Разграничение первичной и сочетанной нефропатии нередко представляет большие трудности. Для первичной нефропатии в отличие от сочетанной нехарактерны гипостенурия, гематурия, цилиндрурия (особенно восковидные цилиндры и макрогематурия). 

Гипертоническая болезнь встречается у 1—3,8% беременных [Ильин И. В. и др., 197'8], которые нередко о своем заболевании узнают при первом осмотре в женской консультации. Артериальное давление уже в начале беременности приобретает тенденцию к повышению. Однако на 15—16-й неделе оно снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся к этому времени плаценты, представляющей собой своеобразный артериовенозный шунт и депо крови. В дальнейшем (с 22—23-й недели) артериальное давление нарастает и к сроку родов достигает особенно высокого уровня (180— 200/100 мм рт. ст.). При тяжелой гипертонической болезни особенно часто присоединяется нефропатия беременных. При этом во IIA стадии гипертонической болезни почти у каждой второй беременной наблюдается нефропатия. Во IIБ стадии не происходит снижения артериального давления в период плацентации и эти больные редко донашивают беременность, 


Преэклампсия (preeclampsia). Для преэклампсии характерно наряду с нарастанием классической триады симптомов нефропатии присоединение новых признаков: у больных возникают головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, бессонница, апатия, заторможенность, иногда бред и галлюцинации. Появляется расстройство зрения: «пелена» перед глазами, мелькание «мушек», иногда потеря зрения. В ряде случаев наблюдается «солярный комплекс»: боли в подложечной области, тошнота, рвота (на почве поражения солнечного сплетения, кровоизлияния в печень). 

Состояние преэклампсии может продолжаться 3—4 дня. Однако встречаются случаи, когда стадия преэклампсии бывает кратковременной и остается незамеченной. Поэтому тяжелую форму нефропатии, протекающую с высоким артериальным давлением (200/120 мм рт. ст. и выше), колоссальными отеками, массивной протеинурией, относят к преэклампсии. 

Эклампсия (eclampsia). Эклампсия является последней стадией развития позднего токсикоза и возникает обычно на фоне преэклампсии или нефропатии. Термин «эклампсия» (от греч. eclampsis — вспышка) означает внезапность этого заболевания. По времени наступления различают эклампсию беременных (20—25%), рожениц (около 60%) и послеродовую (15— 20%). Течение эклампсии делят на три периода: продромальный, судорожный и выздоровление. Продромальный период характеризуется усилением головной боли, появлением беспокойства, нарастанием артериального давления, ухудшением зрения, увеличением протеинурии. При этом имеет значение не столько число симптомов, сколько степень их тяжести. 

Каждый припадок эклампсии продолжается 1—2 мин и складывается из четырех периодов
1) предсудорожный период (мелкие подергивания мышц лица, век); 
2) период тонических судорог (всей скелетной мускулатуры); 
3) период клонических судорог (бурное судорожное подергивание мышц лица, туловища, верхних и, в меньшей степени, нижних конечностей); 
4) период разрешения припадка (коматозное состояние с постепенным возвращением сознания; при этом сохраняется амнезия). 

Число припадков бывает разным — от 1—2 до 10—15 и более. Также различны по продолжительности могут быть и промежутки между припадками. При современных условиях лечения эклампсии число припадков обычно не превышает 1—2. 

В редких случаях наблюдается так называемая эклампсия без судорог, когда больная впадает в длительное коматозное состояние без предшествующих припадков. Это наиболее тяжелая и опасная форма эклампсии. 

Диагностика эклампсии обычно не представляет трудностей, но в ряде случаев возникает необходимость дифференцировать ее от уремической комы, диабетической комы, синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса. Прогноз зависит от числах припадков эклампсии и ухудшается в связи с возникновением осложнений: отек легких, кровоизлияние в мозг, отслойка нормально расположенной плаценты, ОПН, послеродовой психоз. Важное прогностическое значение имеет диурез. При последующих беременностях эклампсия рецидивирует, по данным К. Н. Жмакина (1979), в 3,4% случаев. 

Летальность при эклампсии составляет 5—9%, мертворождаемость — 13—19% [Беккер С. М., 1970]. Среди перенесших эклампсию у 20,2% в дальнейшем наблюдаются отклонения со стороны функции почек и у 17,9% — развитие гипертонической болезни. 

По Е. М. Тарееву (1958), возможны следующие исходы эклампсии: смерть в остром периоде, переход в хроническое заболевание (гипертоническую болезнь, в том числе злокачественную, или реже, в хронический нефрит), возвращение к исходному хроническому нефриту или гипертонической болезни и, наконец, полное выздоровление. G. Аber (1978) сообщил, что более чем у 50% женщин, перенесших тяжелые формы позднего токсикоза, длительно (до 2 лет) при отсутствии каких-либо клинических проявлений сохраняются гиперплазия гломерулярных клеток, иммунолюминесценция С3 в корковых артериолах и нарушения почечной гемодинамики (по данным почечной ангиографии). У больных с наиболее выраженными нарушениями почечной гемодинамики при дальнейшем наблюдении закономерно присоединяется гипертонический синдром.

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология