Клиническая картина поражения почек при диспротеинозах

04 Сентября в 10:01 693 0


Поражение почек при миеломной болезни клинически характеризуется прежде всего мочевым синдромом, особенностью которого является относительная изолированность, протеинурии, хотя возможно обнаружение в моче большого количества цилиндров, иногда лейкоцитов; гематурия редка. Появились сообщения об обнаружении в моче больных с миеломой плазматических клеток [Riggs S. et al., 1975]. 

Протеинурия — наиболее постоянный симптом поражения почек при миеломе. Как уже отмечалось, протеинурия у части больных может предшествовать другим клиническим признакам миеломы или оставаться ее единственным симптомом. 

Качественная характеристика белка мочи во всех случаях протеинурии для диагностики миеломы приобретает исключительную ценность. По существу электрофорез на бумаге или в крахмальном геле белков суточной мочи, а также иммуноэлектрофорез, выявляющие моноклоновый пик (М-градиент), подобный сывороточному пику [Sunderman F. et al., 1970], может служить одним из самых надежных способов правильной диагностики. Этот метод позволяет также предположить и характер нефропатии при миеломе, не прибегая к пункционной биопсии почки, которая при данной патологии опасна. 

Следующее наблюдение демонстрирует возможность длительного существования изолированной протеинурии как единственного симптома подтвержденной позже миеломной болезни, скудость данных, полученных при биопсии почек, осложнения этой процедуры и важность простого электрофореза белков мочи для диагностики миеломы. 

Больной Ш., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, резкое исхудание (за 1½ года похудел на 12 кг), чувство скованности по утрам в мелких и крупных суставах конечностей. При профилактическом осмотре примерно за 1½ года до поступления в клинику была выявлена массивная протеинурия (до 20‰), которая сохранялась такой же выраженной и при последующем амбулаторном наблюдении. 

При обследованиях обращали на себя внимание постоянно нормальные общие и биохимические показатели крови. В клинику поступил с подозрением на амилоидоз. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Нb крови 120 г/л, СОЭ 4 мм/ч. Биохимический анализ крови без отклонений от нормы. Белка в моче 5,5—10‰ (17 г/сут). Заподозрена миеломная болезнь, хотя белок Бенс-Джонса в моче не найден. Повторные исследования белков сыворотки электрофорезом на бумаге и тизелиограммы диспротеинемии не выявляли. 

СОЭ стойко сохранялась нормальной (4—18 мм/ч). С целью дифференциальной диагностики была произведена „закрытая” пункционная биопсия почки, выявившая выраженную дистрофию эпителия канальцев и расщепление БМ клубочков. При электрофорезе белков мочи обнаружен М-градиент пик парапротеина в области γ-фракции, а затем при тщательном рентгенографическом исследовании костей черепа выявлены и костные симптомы миеломной болезни. 

Экскреция с мочой альбуминов при миеломной болезни практически очень мала, чем обычно и объясняют крайнюю редкость при этой патологии (если не считать случаев присоединения амилоидоза) НС. Основную массу белков мочи в типичных наблюдениях составляет белок Бенс-Джонса, выделение которого может достигать 20 г/сут и больше. Возможно, что димеры и полимеры легких цепей, которые также встречаются в моче, образуются в канальцевой жидкости. Известно, что протеинурия Бенс-Джонса не всегда сопровождается развитием «миеломной почки», а «миеломная почка» может выявляться и при отсутствии белка Бенс-Джонса в моче [Osserman Е., 1959]. 

В некоторых случаях миеломы в связи с тяжелым поражением канальцевого аппарата дисфункция канальцев может достигать большой степени, проявляясь клинически как парциальные нарушения, объединяемые в соответствующие синдромы. В разных комбинациях описываются ренальная гликозурия и аминоацидурия, необычно высокий клиренс фосфатов и мочевой кислоты, ацидоз проксимального типа, иногда сочетающиеся с генерализованной остеомаляцией, т. е. по существу синдром Фанкони у взрослых [Maldano J. et al., 1975]. 

Представляет интерес тот факт, что при сочетании синдрома Фанкони и миеломы первый почти всегда предшествует диагнозу миеломы. Такая своеобразная стадия болезни может продолжаться многие годы. В противоположность этим вариантам дисфункция дистальных канальцев при миеломе редка и никогда не обнаруживается при отсутствии легких цепей глобулинов в моче. Наконец, сочетание функциональных нарушений проксимального и дистального канальцев, в частности в виде вазопрессинрезистентного нефрогенного диабета, описано [Smithline N., 1976] у больных с наличием легких цепей протеина в моче, но без диагностических признаков миеломы («нефропатия легких цепей»). 

Все эти данные представляют определенную практическую ценность, так как заставляют длительно наблюдать и повторно обследовать эту категорию больных с целью выявления миеломы. 

Как уже указывалось, прогноз при миеломной болезни нередко определяется возникновением и прогрессированием почечной недостаточности; при этом решающую роль играет скорость нарастания азотемии. Хотя обычно развитие почечной недостаточности связывается с возникновением характерной для миеломы тубулярной обструкции или реже присоединением амилоидоза, в патогенезе функциональных нарушений важную роль играют также сложные механизмы взаимодействия экскретируемого белка Бенс-Джонса или легких цепей протеина с канальцевым эпителием, т. е. определенное нефротоксическое влияние указанных субстанций. 

Так, in vitro в культуре ткани показано угнетение некоторых функция почечных канальцев под действием отдельных белковых фракций мочи больных миеломой (с белком Бенс-Джонса в моче); и больных с «нефропатией легких цепей» [Preuss Н. et аl., 1974]. Представляет интерес в этой связи и обнаруженное D. Clyne и соавт. (1974) поражение проксимальных канальцев при интраперитонеальном введении χ-типа легких цепей белка Бенс-Джонса. Определенную роль в развитии почечной недостаточности может, конечно, играть и ряд других факторов — гиперкальциемия, гиперурикемия, повышенная вязкость плазмы, усиление внутрисосудистой коагуляции. 


Выявление механизма почечной недостаточности имеет значение в связи с выбором терапевтических мер, особенно примененных в ранние сроки. Так, большое потребление жидкости и ощелачивающих средств способствует лучшему выведению мочевой кислоты и кальция, гиперурикемия может контролироваться назначением аллопуринола, положительную роль играет борьба с инфекцией мочевых путей и т. п. Иногда с помощью, этих мер можно добиться улучшения функций почек. 

Особое место в функциональной недостаточности почек при миеломе занимает ОПН, которая иногда осложняет течение болезни. Несомненно, возникновению ОПН прежде всего способствуют дегидратация и связанные с ней повышение концентрации мочи, снижение скорости течения тубулярной жидкости. В этих условиях быстрее проявляется нефротоксическое действие белка Бенс-Джонса. Менее определенна в возникновении ОПН при миеломе роль рентгеноконтрастных методов исследования (урография) таких больных. 

Однако все же следует избегать введения больным с миеломой контрастных веществ, а если внутривенная урография является крайне необходимой, надо исключить дегидратацию. Наконец, необходимо помнить о большой опасности для этих больных гиперкальциемии, особенно при неукротимой рвоте, когда концентрация кальция в крови может достигать 3,5 ммоль/л и больше.

Таким образом, клиническая картина поражения почек при миеломной болезни, несмотря на кажущееся однообразие (мочевой синдром с нарастающей почечной недостаточностью, редкость отечного НС и нефрогенной гипертонии) может в ряде случаев приобретать особенности, связанные с нарушением канальцевых функций (синдром Фанкони взрослых), эпизодами ЭПН. 

Во всяком случае, при труднообъяснимой протеинурии, особенно массивной, но без других признаков НС, так же как при симптомах парциальной недостаточности канальцев почек, прежде всего у пожилых больных, необходимо обследование на миеломную болезнь. При этом нужно помнить, что нефропатия долгое время может быть единственным, на первый взгляд изолированным, проявлением общего заболевания. Комплекс исследований, и прежде всего простой электрофорез белков суточной мочи, а по возможности также их иммуноэлектрофорез, позволяет почти с полной уверенностью подтвердить диагноз «миеломная почка». 

В дифференциально-диагностическом плане следует помнить о том, что существуют редкие миеломоподобные поражения почек, возникающие при некоторых опухолях внутренних органов [Kyung-Whan Min et al., 1976]. Так, при медуллярной карциноме щитовидной железы [Ibanez М. et al., 1966], аденокарциноме поджелудочной железы [Hobbs J. et al., 1974; Kyung- Whan Min et al., 1976] могут экскретироваться избытки аномального протеина, который свободно фильтруется клубочками почек и преципитируется в канальцах, напоминая миеломное поражение почек. 

Особенности клиники поражения почек при других диспротеинозах связаны с той степенью вовлечения в процесс клубочков почек, которая свойственна каждому из них. Как и при миеломной болезни, при других диспротеинозах НС встречается редко. При болезни Вальденстрема и смешанной криоглобулинемии протеинурия обычно минимальна, поэтому клиническая картина болезни, как правило, определяется не поражением почек, а вовлечением в процесс других органов. Это особенно ярко выявляется при криоглобулинемии со свойственными ей кожными симптомами (пурпура, некрозы), невритами, артралгиями, гепатоспленомегалией. 

Однако и при этих диспротеинозах иногда прогноз зависит от поражения почек; в том числе возможен летальный исход в связи с развитием олигурической ОПН, например, при смешанной криоглобулинемии [Tarantino A. et al., 1979]. Как уже указывалось, поражение почек при криофибриногенемии и болезни тяжелых цепей минимально, что и обусловливает практическое отсутствие клинических признаков нефропатии при этих состояниях. 

Лечение лиц, страдающих миеломной болезнью с поражением почек, безусловно, прежде всего включает современные методы терапии этого неопластического состояния. Своевременное и рациональное использование химиотерапии (мелфалан, диклофосфамид, преднизолон) и лучевой терапии в ряде случаев приостанавливает прогрессирование почечной недостаточности. При наличии нефропатии следует помнить о вреде дегидратации. Поэтому является обязательным обеспечение большого диуреза (не менее 3 л/сут), что в сочетании с ощелачиванием мочи, уменьшающим преципитацию белка Бенс-Джонса, может долго сохранять удовлетворительной функцию почек. Необходимо также по возможности корригировать гиперкальциемию (гипергидратация, КС, диуретики, кальцитонин), гиперурикемию (аллопуринол), бороться с повышенной вязкостью крови. В некоторых случаях хороший эффект может дать плазмаферез. 

В терминальной стадии почечной недостаточности, а также в связи с эпизодами ОПН обсуждаются возможности применения перитонеального диализа и гемодиализа [Chavaz A. et al., 1976]. Хотя критерии отбора на гемодиализ больных с миеломой пока еще нельзя считать общепризнанными, все же в отдельных публикациях по этому поводу указывается на то, что гемодиализ при миеломной болезни следует проводить в тех случаях необратимой почечной недостаточности, когда отсутствуют осложнения, имеется большая вероятность хорошей ремиссии болезни, возможна значительная реабилитация [Leech S. et al., 1972]. В последнее время появляются сообщения и о трансплантации почки при миеломной болезни.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология