Клиническая картина острой почечной недостаточности. Биохимические сдвиги

29 Августа в 11:51 902 0


Большинство случаев ОПН, как видно из табл. 1, встречается при травме, хирургическом вмешательстве или осложняет беременность. 

Запоздалая диагностика этого осложнения в перечисленных ситуациях может оказаться фатальной, так как гиперкалиемия с остановкой сердца иногда развивается уже через 36 ч после возникновения ОПН. 

Тщательное измерение диуреза позволяет диагностировать ОПН более чем у 90% больных, однако следует помнить, что часто олигурия выявляется лишь через 24—48 ч после развития ОПН. Поэтому полностью оправданно ежедневное определение в плазме уровня мочевины, креатинина и концентрации электролитов у внушающих опасение больных. В каждом случае необходимо тщательно проверить лекарственные назначения, чтобы исключить нефротоксические препараты как возможную причину ОПН. 

Таблица 1
Наиболее частые причины ОПН
Авторы, год и страна
Общее
число
больных
Процент больных с ОПН различной этиологии
пост-
травмати-
ческая
пост-
операци-
онная
акушерско-
гинеколо-
гическая
прочая

Balsov J., Jorgensen Н., 1963 (Дания)

337

4

45

5

46

Kirkland К. et al., 1964 (Австралия)

400

10

23

10

57

Fischer R. et al., 1966 (США)

225

15

60

6

19

Streicher E., Sprang K., 1967 (ФРГ)

224

36

 

13

51

Hamburger J., et al., 1968 (Франция)

1412

8

26

40

26

Kerr D. et al., 1968 (Англия)

316

14

35

14

37

Lanari A. et al., 1968 (Аргентина)

633

4

33

31

30

Кулаков Г. П, 1975 (СССР)

704

4,1

3,9

82,8

9,2


После урологических операций в распознавании ОПН, связанной с повреждением мочеточников, существенную помощь может оказать ренография. 

Если больные поступают в стационар с картиной ОПН, выяснение ее этиологии представляет большие трудности. Необходимо уточнить, не принимали ли недавно больные каких-либо лекарственных препаратов, не подвергались ли интоксикациям, например четыреххлористым углеродом на производстве, не употребляли ли в пищу продуктов, например, некоторых грибов, способных оказывать нефротоксическое действие, не контактировали ли с животными — переносчиками лептоспироза. 

Острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит — нередкая причина ОПН у взрослых. В дифференциально-диагностическом отношении известную помощь в этом случае оказывает исследование мочи. Если в осадке отсутствуют эритроциты и цилиндры, диагноз нефрита почти со 100% вероятностью может быть отвергнут. 

Анамнестические указания о никтурии, длительно существующей гипертонии, анемии и т. д., а также выявление на обзорном снимке или томограмме сморщенных почек свидетельствуют о ранее недиагностированном хроническом почечном процессе. Наоборот, увеличенные тени почек заставляют заподозрить обструкцию мочевых путей или поликистоз и являются показанием к срочной пиелографии. При почках нормальной величины показана пункционная биопсия. При подозрении на обструкцию иногда даже введение катетера для восходящей пиелографии вызывает обильный диурез. 

Начало олигурии не уменьшает жажды, а даже усиливает ее из-за пересыхания полости рта вследствие недостаточного слюноотделения. В то же время употребление больными большого количества жидкости может привести к внеклеточной гипергидратации, образованию периферических отеков и интерстициальному отеку легких (fluid lung), отеку мозга, судорогам. Нередко внеклеточная гипергидратация сочетается с гипонатриемией и клеточной гипергидратацией. 


После коррекции гипергидратации гемодиализом гипонатриемия обычно не рецидивирует, несмотря на снятие ограничений в приеме жидкости, однако клеточная гипергидратация может повториться при освобождении воды и электролитов из тканей при усиленном катаболизме. 

На фоне уремической анорексии и при строгом соблюдении питьевого режима больные в сутки теряют от 0,2 до 1,5 кг. 

Гиперкалиемия обычно наблюдается у больных с обширными травмами, гематомами, при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, при гиперкатаболизме вследствие сепсиса, в случае переливания больших количеств крови или плазмы. Гиперкалиемия нередко сопровождается мышечной слабостью, но чаще протекает бессимптомно, до тех пор пока не возникает аритмия и даже остановка сердца. 

В условиях усиленного гиперкатаболизма быстро развивается ацидоз, усугубляющийся сопутствующим повреждением органов дыхания, инфекцией и отеком. Выраженному ацидозу сопутствует „большое” шумное дыхание (Куссмауля), которое обычна сохраняется первые 10—12 ч гемодиализа, так как pH в спинно-мозговой жидкости нормализуется позднее, чем в крови. 

Скорость увеличения содержания мочевины в крови колеблется от 4,995—9,99 ммоль/л при акушерско-гинекологической ОПН до 25 ммоль/л в сутки и более при обширных травмах или инфекции. При этом симптомы уремии могут маскироваться проявлениями основного заболевания и иногда состояние больных может быть относительно удовлетворительным при уровне мочевины в крови около 66,6 ммоль/л. 

Для больных с ОПН характерны анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, которые иногда бывают настолько выраженными, что заставляют подозревать непроходимость.

Диарея усугубляется назначением антибиотиков и других лекарств, а также кандидозной инфекцией — универсальным спутником тяжелой ОПН. В дальнейшем поносы могут смениться запорами.

Сонливость, заторможенность, кома, конвульсии, психозы, икота типичны для больных с сепсисом и другими тяжелыми осложнениями, но сравнительно редки при правильной и ранней терапии. Примерно у 18% больных развивается перикардит [Wacker W., Merrill J., 1954]. 

Одним из наиболее серьезных осложнений ОПН являются желудочно-кишечные кровотечения, которые наблюдаются примерно у 10% больных. Причины кровотечений — нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника и т. д. Анемия, связанная в первые дни с разжижением крови, прогрессирует вследствие гемолиза, падения продукции эритропоэтина, задержки созревания эритроцитов. Характерна тромбоцитопения с выраженным дефектом адгезивной способности пластинок. 

Раны заживают медленно и швы должны сниматься в более поздние, чем обычно, сроки. Специальные меры должны применяться для предупреждения пролежней. 

При ОПН угнетается фагоцитарная функция лейкоцитов, страдает образование антител и нарушается клеточный иммунный ответ [Montgomerie J. et al., 1968]. Следствием этого является чрезвычайная склонность к инфекции, причем она является одной из основных причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты, паротиты, пневмонии. Нередко поражаются мочевые пути, операционные раны, места выхода на кожу артериовенозного шунта, венозного катетера. Возможно развитие сепсиса. В значительном проценте случаев инфекционные осложнения вызываются флорой, нормально обитающей в носоглотке, верхних дыхательных путях, промежности. Предварительное уточнение чувствительности этих штаммов к антибиотикам весьма целесообразно для назначения ранней адекватной противоинфекционной терапии. 

Повышение в плазме больных с ОПН уровня фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты и магния обычно не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Это в равной степени относится и к гипокальциемии. Однако на фоне быстрой коррекции ацидоза сохраняющаяся гипокальциемия может вызвать судороги. 

ОПН, возникающая, например, в результате разрыва почечных артерий, необратима. В то же время ОПН вследствие шока или других причин, вызывающих острый тубулярный некроз, протекает циклически, заканчиваясь в большинстве случаев выздоровлением. 

Традиционно течение острого тубулярного некроза делят на четыре фазы: начальную, олигурическую, восстановления диуреза и полного выздоровления. Состояние больного и продолжительность начальной фазы зависят не столько от уремической интоксикации, сколько от характера причины, вызвавшей заболевание. Например, при отравлении сулемой почти тотчас появляются металлический привкус во рту, тошнота, боли в желудке. При употреблении этиленгликоля периоду почечной недостаточности предшествуют неврологические расстройства. Независимо от начальной причины общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который в одних случаях настолько непродолжителен, что остается незамеченным, а в других длится сутки и более. 

Клиника олигурической фазы описана в предыдущем разделе, а ее длительность варьирует в широких пределах, составляя в среднем 9—11 дней. Если олигурия длится более 4 нед, можно с большой вероятностью предполагать развитие двустороннего кортикального некроза. В этой фазе моча обычно темного цвета, содержит много белка и цилиндров, количество ее может не превышать 30 мл, однако анурия встречается редко и ее наличие — показание к ургентному обследованию в целях исключения обструкции мочевых путей. Осмолярность мочи, как правило, не превышает осмолярности плазмы, а содержание натрия обычно не более 50 ммоль/л. 

Примерно у 10% больных наблюдается неолигурическая ОПН, которая, по мнению D. Kerr и соавт. (1968), представляет собой легкую форму острого тубулярного некроза, при которой уремия развивается только в случае усиленного катаболизма, например при обширном ожоге. 

Ранняя фаза восстановительного диуреза продолжается 5—10 дней, но, очевидно, может быть укорочена, если поддерживать у больных легкую гипергидратацию. В этот период быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживается инфекция мочевых путей, которая развивается еще во время олигурии, но не диагностируется. Количество мочи быстро увеличивается, однако функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере натрия и калия и даже гипокалиемическому параличу.

Полностью функция почек восстанавливается в течение 6—12 мес.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология