Клиническая картина амилоидоза. Часть 2

03 Сентября в 12:23 820 0


По нашим данным, частота заболевания среди мужчин и женщин при первичном амилоидозе одинаковая. Возраст колеблется от 17 до 60 лет, а длительность болезни — от нескольких месяцев до 23 лет. Сроки начала болезни трудно установить, так как первые клинические проявления не соответствуют началу отложений амилоида. Мы обнаруживали при биопсии десны амилоид у лиц без всяких признаков болезни. 

Начальные симптомы заболевания весьма разнообразны. Нередко это длительно существующий моносимптом (экстрасистолия и прочие нарушения ритма и т. д.), затем присоединяются другие признаки, не всегда связанные с первоначальными проявлениями. Постепенно вовлекаются разнообразные органы, пестрота симптомов нарастает. Общие проявления (утомляемость, слабость, похудание) возникают поздно и уже при развернутой картине болезни. Более чем у больных поражается кожа. Особенно типичны параорбитальные подконъюнктивальные кровоизлияния, петехии, возникающие при малейшем напряжении. 

В ряде случаев наблюдаются плотные отеки на пальцах рук или более распространенные, в дальнейшем с атрофией мягких тканей, что симулирует склеродермию, а при болезненной отечности, скованности суставов — ревматоидный артрит. Нередко встречаются уплотнения и болезненность мышц, их атрофия, что является результатом поражения как самих мышц, так и периферических нервов (полирадикулярный и полинейропатический симптомокомплексы и т.д.). Возможны нарушения и со стороны вегетативной нервной системы, проявляющиеся слабостью сфинктеров, ранней импотенцией и т. д., а также различными психическими отклонениями при субарахноидальном отложении амилоида. 

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается, у всех больных. В процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра, как артериальные, так и венозные. Патология сердца характеризуется большим числом неспецифических признаков: одышка, сердцебиение, боли в груди, изменение границ и тонов, различные аритмии, симптомокомплекс того или иного порока сердца, инфаркта миокарда, перикардита и т. д. 

Электрокардиографическая картина также многообразна и неспецифична. Важно подчеркнуть, что поражение сердца типично для первичного генерализованного амилоидоза (ПГА) и нередко сердечная недостаточность является непосредственной причиной смерти. Во всех случаях, когда генез сердечной недостаточности, резистентной к терапия, неясен, следует думать об амилоидозе сердца, особенно у лиц пожилого возраста.

Поражение легких отмечается у половины больных и проявляется одышкой, кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмониями, легочной недостаточностью, развитием картины фиброзирующего альвеолита и альвеолярно-капиллярного блока. Сочетание легочной и сердечной недостаточности утяжеляет картину заболевания и затрудняет оценку легочной патологии, однако прогрессирующая одышка, рецидивирующие пневмонии наряду с другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких. 

Более чем у половины больных имеются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония желудка и кишечника с признаками паралитической непроходимости, нарушение всасывания, кровотечения, утолщение стенок кишечника, стенозирование амилоидными массами просвета кишечника и желудка, амилоидные язвы с развитием перитонита и т. п. Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями. Мы наблюдали больного, у которого длина языка была 15 см. Увеличение языка ведет к дизартрии, слюнотечению, дисфагии и даже полной невозможности пережевывать и глотать пищу. Представляет интерес, что амилоид в языке не встречается при вторичном амилоидозе и генетических его формах. 

Поражение органов ретикулоэндотелиальной системы встречается также у половины больных. Выраженное увеличение лимфатических узлов служило основанием в двух наших наблюдениях для диагноза лимфогранулематоза, capкоидоза, туберкулеза. Вовлечение в процесс печени и селезенки характеризуется увеличением и уплотнением органов при небольшой болезненности и относительной сохранности функции. Казуистическими случаями являются наличие портальной гипертонии и печеночной недостаточности. 

Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой гипотонии и адинамии. Гипертония крайне редка, возможно, потому, что поражение почек в отличие от вторичного амилоидоза встречается реже (около 40%) и менее выражено. 

Среди наблюдавшихся нами больных у 10% нефропатия «открывала» болезнь, чаще небольшой протеинурией. Появление протеинурии при первичном амилоидозе, естественно, не всегда совпадает с началом болезни, при этом протеинурическая стадия может продолжаться от 2 мес до 16 лет, когда наступает смерть больных от недостаточности различных органов (в первую очередь сердца) или наблюдается переход в нефротическую стадию, что иногда может произойти остро. Общая длительность НС в среднем составляет около 2 лет [Brandt К. et al., 1968]. 

Поражение почек при первичном амилоидозе нередко сопровождается наличием в моче белка Бенс-Джонса. 

По нашим данным, протеинурия Бенс-Джонса выявлена у 48% больных первичным амилоидозом. Хотя нередко она была перемежающейся, слабовыраженной, тест термопреципитации был положителен у всех, кроме 1 больного. Исследования крови и мочи методом электрофореза в агаре, иммуноэлектрофореза с применением антисывороток к легким цепям, выявило малозаметный М-градиент в γ-зоне в крови лишь у 3 больных; из них у одного в моче с идентификацией белка Бенс-Джонса типа λ. В остальных случаях выявить моноклональные иммуноглобулины не удалось; это свидетельствует, что парапротеины не могут влиять на уровень протеинурии. 

Почечная недостаточность при первичном амилоидозе реже определяет прогноз, может быть, еще и потому, что тяжесть поражения клубочков менее выражена, чем при вторичном амилоидозе [Kyle R., Bayrd Е., 1975]. 

Лабораторные показатели при первичном амилоидозе неспецифичны: гипохромная анемия в терминальной стадии болезни, нейтрофильный лейкоцитоз при воспалении или инфекции, повышение СОЭ при белковых сдвигах и т. д. Таким образом, лабораторные сдвиги нередко обусловлены присоединившимся осложнением. Все иммунные показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета снижены. Особый интерес представляет случай с изменением крови по типу моноклональной гаммапатии. Эти признаки позволяют предполагать реактивную гиперплазию иммунокомпетентной системы без тенденции к агрессивному росту. Нельзя исключить возможности участия иммуноклеточных клонов в патогенезе первичного амилоидоза, что подтверждается более частым, чем при вторичном амилоидозе, обнаружением в моче и крови белка Бенс-Джонса и плазматизацией костного мозга. 


Таким образом, поражение почек при различных вариантах амилоидоза выражено по-разному, но клинические его проявления во многом совпадают (протеинурическая, нефротическая, уремическая стадии болезни). 

Среди других проявлений амилоидоза следует отметить нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего в виде изменений артериального давления. Обычно гипертонию считают несвойственной амилоидозу в отличие от других поражений почек, но все же она описывается у таких больных. 

По мнению Е. М. Тареева (1958), у больных с распространенным амилоидозом гипертония не является большой редкостью, что, очевидно, вполне совместимо с имеющимся представлением о типичности для амилоидоза гипотонического состояния вследствие поражения надпочечников. 

По данным Н. А. Ратнер и соавт. (1970), Б. М. Ковалива (I960), Н. Missmahl (1967), D. Black (1967) и др., артериальная гипертония встречается у 12—20% больных амилоидозом, a D. Triger и A. Jones (1973) находили артериальную гипертонию у 50% больных. Этот синдром чаще возникает в конечной стадии болезни как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале ее, так же как в сочетании с НС. Среди находившихся под нашим наблюдением 97 больных у 15% артериальная гипертония обнаружена еще до появления ХПН. Патогенез гипертонии при амилоидозе изучен не до конца и, возможно, связан в большей степени с изменениями внутрипочечного кровотока из-за поражения артериол, чем с гипертрофией ЮГА. Обычно артериальная гипертония стабильна, чаще невысокая, хотя может быть и злокачественной; редки, но возможны тяжелые гипертонические кризы. 

Длительное существование артериальной гипертонии приводит к поражению левого сердца с развитием сердечной недостаточности. При амилоидозе возможны также коллапсы в результате присоединения, инфекционных и тромботических осложнений или поражения надпочечников. Однако выраженная картина ХПН в связи с их амилоидозом обычно не выявляется.

В общем со стороны сердца при вторичном амилоидозе, как правило, хотя и не находят клинических изменений, обязательных при некоторых формах первичного и наследственного амилоидоза, об их возможности следует думать, если на ЭКГ возникают признаки нарушения возбудимости, но особенно — проводимости, а также различные варианты аритмий. 

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны в начальной стадии амилоидоза в виде небольших неприятных ощущений из-за вздутия живота, понижения аппетита. Значительно ухудшает состояние больных возникновение поноса, приводящего к дальнейшему снижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе, хотя иногда присоединение длительной диареи заметно уменьшает отеки. Диарея возникает нередко при более низких цифрах креатинина, чем при других нефропатиях: этому могут способствовать «malabsorbtion-синдром», отек слизистой оболочки, дисбактериоз. Показателем поражения капилляров кишечника является повышенное выведение альбумина, меченного ¹³¹I. По нашим данным, поражение желудочно-кишечного тракта занимает второе место после поражения почек. 

Весьма характерно вовлечение в процесс печени, селезенки и лимфатических узлов. Накопление амилоида в этих органах обычно существенно не нарушает их основных функций, если не считать часто обнаруживаемое повышение ХЦФ крови при амилоидозе печени. Клинически достаточно часто (в 2/3 случаев) обнаруживается равномерное увеличение печени, реже (в 1/3 случаев) — селезенки [Тареев Е. М., 1958; Senn Н. et al., 1966; Missmabl Н., 1967, и др.]. Эти органы обычно плотной консистенции, безболезненны при пальпации. Правда, гепато- и спленомегалия могут быть связаны также с особенностями течения тех заболеваний, при которых амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит), или с его осложнениями (септический процесс, сосудистый тромбоз, сердечная недостаточность). 

Поражение поджелудочной железы клинически проявляется мало, хотя возможно возникновение латентно текущего сахарного диабета (иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию), так же, как изменений активности некоторых панкреатических ферментов (трипсин и др.). 

Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни. 

Среди других изменений, выявляемых при амилоидозе, следует назвать гиперфибриногенемию, возможность гиперкоагуляции, лейкоцитоз крови, анемию (чаще в связи с развитием почечной недостаточности, но иногда и без нее или как проявление заболевания, при котором развился амилоидоз), костно-мозговой плазмоцитоз, повышение уровня гексозаминов и снижение кальция крови, развитие синдрома нефрогенного несахарного диабета в связи с поражением медуллярного слоя почек. Наконец, рентгенологически иногда обнаруживают увеличение почек, не всегда сменяющееся по мере развития нефросклероза их уменьшением. 

Таким образом, клиническая картина амилоидоза почек богата симптомами, и это связано, с одной стороны, с возможностью многообразных проявлений тех заболеваний, при которых развивается вторичный амилоидоз, с другой — с особенностями самого поражения почек, прежде всего с возникновением нефротического, мочевого, гипертонического, азотемического синдромов. Определенное значение имеют и экстраренальные проявления, играющие более важную роль при первичной и наследственных формах амилоидоза, когда поражение почек может быть выражено меньше.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология