Клиническая картина амилоидоза. Часть 1

03 Сентября в 11:59 704 0


Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, наличия сопутствующих осложнений. Особенно развернутой клиническая картина становится при поражении почек — наиболее частой локализации амилоида, а также сердца, нервной системы, кишечника. Нередко многосистемность поражения определяет полиморфизм клиники. Локализованные формы амилоидоза, например амилоидоз кожи, как правило, протекают долгое время бессимптомно, так же как и амилоидоз пожилого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце обнаруживаются только на вскрытии. 

Хотя в последние годы в качестве причины смерти при амилоидозе все чаще описывается недостаточность различных жизненно важных органов, особенно сердечная, все же несомненно, что наиболее обычна при этом страдании смерть от уремии. Вот почему поражение почек при амилоидозе по-прежнему представляет преимущественный интерес. Теперь хорошо известна частота поражения почек при амилоидозе — не только вторичном, как считали долгое время, но и первичном и генетическом. 

Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс сосудистой стенки обусловливают развитие ведущих симптомов амилоидоза почек — нарастающей протеинурии с типичным возникновением НС, постепенного снижения почечного кровотока, уменьшения клубочковой фильтрации и появления азотемии, нередко нефрогенной гипертонии. При этом в случаях вторичного амилоидоза могут наблюдаться, а иногда и преобладать проявления того заболевания, при котором амилоидоз развился (например, симптомы ревматоидного артрита, периодической болезни, лимфогранулематоза, миеломы и др.), когда клиническая картина приобретает своеобразные черты, на фоне которых признаки нефропатии, особенно начинающейся, могут быть едва заметны. 

Больных амилоидозом беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, наличие отеков, часто впервые возникающих на нижних конечностях, иногда распространенных и ухудшающих дыхание, пищеварение, мочеиспускание. В ряде случаев могут появиться боли в области поясницы. Развитие почечной недостаточности, артериальной гипертонии, присоединение осложнений или обострение заболевания, при котором развился амилоидоз, делают жалобы больных амилоидозом более многообразными. 

Олигурия, встречающаяся во время больших отеков, может смениться полиурией, обычной для стадии ХПН, но нередко снижение диуреза сохраняется вместе с отеком и в терминальный период болезни. Иногда возникает диарея. В некоторых случаях жалобы больных определяются амилоидным поражением сердца (одышка, аритмии), нервной системы (различные нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушения всасывания); описаны артралгии у больных амилоидозом, например, в связи с миеломной болезнью [Goldberg A. et al., 1964; Nashel D. et al., 1973]. 

Протеинурия — важнейший симптом амилоидоза почек — развивается при всех его формах, однако является наиболее характерной и выраженной при вторичном амилоидозе, когда она встречается в 64—72% случаев [Brandt К. et al., 1968; Triger D. et al., 1973; Jones N. et al., 1974]. 

При первичном амилоидозе, так же как и при некоторых формах наследственного амилоидоза, протеинурия, хотя ее и не принято считать типичной для этих вариантов заболевания, также встречается достаточно часто. Например, в большой серии наблюдений R. Kyle и Е. Bayrd (1975), включающей 116 больных первичным амилоидозом, протеинурия была обнаружена у 90% больных, причем у 32 она была массивной (имелся НС). 

Протеинурия как наиболее достоверный признак поражения почек может быть выявлена в разные сроки: по нашим данным, одинаково часто как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного заболевания. Как правило, заметная протеинурия сохраняется и при развитии ХПН, включая ее терминальную стадию. 

Возможно, с мочой при амилоидозе выделяется и белок-сывороточный предшественник амилоидоза (белок SAA), относительная молекулярная масса которого не превышает 100 000, особенно при НС. Этим можно объяснить одинаковый (почти нормальный) уровень белка SAA в сыворотке крови больных как вторичным амилоидозом, для которых характерно наличие данного белка в крови, так и первичным, если у них развивается НС [Rosenthal С., Franklin Е. 1975]. 

Окончательная оценка селективности протеинурии затруднена, так как клиренс Ig может значительно колебаться по отношению к клиренсу альбумина [Robson J. 1972]. Т, Н. Беликова (1979), анализируя индекс селективности по J. Cameron у 40 больных амилоидозом, обнаружила его более высокие показатели по сравнению с больными волчаночным нефритом и хроническим ГН. При сопоставлении двух групп больных амилоидозом (генетический и вторичный) выявлена более высокая селективность клиренса сывороточных белков в группе больных генетическим амилоидозом в отличие от больных амилоидозом при ревматоидном артрите и хронических нагноениях (индекс селективности соответствовал 0,2 и 0,6). 

Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и усиленное выделение белков через желудочно-кишечный тракт) приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией (иногда до 10 г/л) и связанного с ними отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с большими отеками — характерный клинический признак амилоидоза почек. Как правило, отеки развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер, оставаясь значительными даже в терминальном уремическом периоде. Хотя отеки при амилоидозе обычно возникают у большинства больных, их отсутствие может быть связано с инфильтрацией амилоидом надпочечников и потерей натрия. 

Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая ее, выявляется существенная диспротеинемия. Характер ее может зависеть от особенностей того заболевания, при котором развился амилоидоз (активный туберкулез, обострение ревматоидного артрита и др.), но и сам по себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и не являющимся специфическим, изменением соотношения белков плазмы. Обычно имеет место увеличение α2- и γ-глобулинов сыворотки, причем гиперглобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально-диагностическим признаком (например, амилоидоз и хронический ГН нефротического типа). 

Можно обнаружить повышение гликопротеидов в α2- и β-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах. 

Иммуноэлектрофоретически выявляются непостоянное увеличение IgA [Osserman Е., 1966] и IgM, как и равномерное снижение IgG и титра комплемента. До последнего времени М-градиент и иммуноэлектрофоретически уточненная парапротеинемия описывались, исключая, конечно, амилоидоз при миеломе, только при первичном амилоидозе, но Н. Senn и соавт. (1966) нашли эти признаки у больного туберкулезом со вторичным амилоидозом. 


Одновременно с выраженной диспротеинемией как ее проявление у большинства больных отмечаются значительное повышение СОЭ и измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.). 

Весьма частым (у 83% больных, по данным Н. Senn и соавт., 1966) признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и увеличением β-липопротеидов, триглицеридов крови может быть весьма значительным, хотя не столь высокой степени, как при хроническом нефрите нефротического типа, особенно у детей. 

Гиперхолестеринемия обычно сохраняется и у истощенных больных (например, при кавернозном туберкулезе, затяжном септическом эндокардите, ревматоидном артрите), так же как в уремической, стадии вместе с высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отеков, составляющее классический нефротический синдром, является весьма характерным для амилоидоза почек и хорошо известно клиницистам. НС развивается в среднем у 60% больных амилоидозом [Cohen А., 1967]. 

По данным клиники, руководимой Е. М, Тареевым, этот синдром был выявлен примерно с одинаковой частотой у 52 % больных амилоидозом, развившимся при различных заболеваниях: у 50—60% больных — при хронических нагноениях и туберкулезе, у 57% — при периодической болезни с поражением почек, у 43% — при ревматоидном артрите. Это позволяет считать, наличие НС при указанных заболеваниях, так же как при лимфогранулематозе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных новообразованиях (особенно опухолях почек и кишечника), достоверным признаком вторичного амилоидоза. 

НС, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми своими классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной гипертонией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. Наиболее характерно постепенное развитие НС вслед за нередко весьма длительной стадией умеренной протеинурии в отличие от хронического ГН, при котором НС часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. 

Правда, у некоторых больных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания, может также казаться внезапным. При этом отеки и выраженная протеинурия, если предшествующая стадия амилоидоза не была своевременно выявлена, могут быть ошибочно расценены как признаки острого или обострившегося хронического нефрита. 

Возникновение ВС, как и при других нефропатиях, несомненно, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение при амилоидозе отличается упорством, рано появляющейся резистентностью отеков к различным мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны [Lindeman R. et al., 1961], но встречаются редко.

Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих так называемый мочевой синдром. Правда, они менее значительны и по сравнению с другими нефропатиями, как правило, мало выражены, но все же классическое определение осадка мочи при амилоидозе как "мертвого" правомерно не всегда. Обычно соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и, реже, зернистые цилиндры, не обладающие основными свойствами амилоида — метахромазией с кристаллическим фиолетовым дихроизмом, но дающие резко положительную ШИК-реакцию. 

Сравнительно часто (по данным Е. М. Тареева, в 11,5% случаев) выявляются стойкая микрогематурия, иногда макрогематурия, которая, как всегда, заставляет проводить дополнительное обследование для исключения опухолевого процесса. Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. При амилоидозе можно обнаружить липидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи [Тареев Е. М., 1958; Cohen А., 1967]. В последнее время появились сообщения [Derosena R., 1975] о наличии в моче больных амилоидозом амилоидных фибрилл, что, однако, требует дальнейшего уточнения. 

Поражение канальцевого аппарата почек при амилоидозе изучено недостаточно, однако отложение амилоида в мозговом слое может привести к полиурии и резистентности к вазопрессину [Carone F. et ail., 1960; Dorhout-Mees Е. et al., 1968], затруднению реабсорбции воды в собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом [Luke R., 1969]. 

При амилоидозе нарушение функции почек не всегда отражает степень гистологической загруженности их амилоидом: так, при наличии НС, несомненно свидетельствующего о значительных отложениях амилоида, экскреторная функция почек может быть сохранной. Обычно клинически почечная недостаточность при амилоидозе не отличается от ХПН другой этиологии — медленно развивающаяся азотемия со всеми известными ее симптомами, но нередко в сочетании с большой протеинурией (даже с НС) и отсутствием нефрогенной гипертонии. Быстрое (или внезапное) падение клубочковой фильтрации при амилоидозе может быть связано с тромбозом почечных вен, чему иногда способствует резкое обезвоживание в результате бесконтрольного применения мочегонных. 

Клинические проявления поражения почек при наследственных формах амилоидоза во многом напоминают нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно сочетаются с рядом экстраренальных признаков (симптомы периодической болезни, гипертонический синдром, различные аллергические проявления).

До последнего времени вовлечение в процесс почек при первичном амилоидозе не считалось характерным, так как обычно внимание клиницистов при этом заболевании прежде всего привлекло поражение других органов и систем (сердце, нервная система, желудочно-кишечный тракт). Действительно, при первичном амилоидозе, за исключением локального, всегда имеется генерализованный процесс, но нередко с преобладающей патологией того или иного органа, системы, что и побуждало некоторых морфологов и клиницистов к выделению кардиопатического, нейропатического, нефропатического и других вариантов. 

Так как клиника поражения почек при этом может возникнуть лишь на определенном этапе болезни, диагноз первичного амилоидоза, а следовательно, и возможность амилоидной нефропатии, должны обсуждаться во всех случаях, когда полиморфизм клинической картины, чаще длительное, реже быстрое, но всегда прогрессирующее течение болезни с драматическим финалом не могут быть объяснены наличием какого-либо другого заболевания. Из старых критериев, предложенных Lubarsch, выдержали испытание временем лишь склонность к образованию узловых отложений и отсутствие предшествующего заболевания, способного объяснить имеющиеся патологические проявления.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология