Классификация гломерулонефритов по нозологическому принципу

05 Сентября в 13:23 891 0


Нозологический принцип предподавания болезней, предложенный И. В. Давыдовским, долгие годы возглавлявшим академическую теорию патологической анатомии и одновременно прозекторскую службу, в 1932 г. утвержденный как обязательный Комитетом по Высшей школе, пришел на смену органопатологическому принципу G. Morgagni. 

В нозологическом принципе прежде всего важно правильное выделение каждой реальной болезни — нозологической формы, часто выходящей за границы одного органа, и особенно выявление, знание наряду с клинико-морфопатогенетической ее основой также этиологического с клинико-морфопатогенетической ее основой также этиологического и эпидемиологического факторов, связи болезни со средой, т. е. предпосылки к решению основных задач медицинской науки — «проблемы больного и среды, целенаправленного изменения, оздоровления среды» по З. П. Соловьеву, сближение клиники с социальной гигиеной. 

Нефрология как раздел внутренней медицины должна изучать, включать длинный ряд болезней, которые проявляются разнообразным поражением почек и находят законное место в других специальностях. Например, ревматоидный артрит со столь частым амилоидозом и смертью от уремии, так же как СКВ с быстро ставшим «классическим» аутоиммунным люпус-нефритом — в ревматологии; ХАГ с нередким его компонентом — «печеночным нефритом» — в гастроэнтерологии (гепатологии). Хотя с неменьшим правом можно назвать и кардиологию (например, затяжной септический эндокардит с его разнообразными почечными маркерами; диффузный ГН, амилоидоз, гнездный эмболический ГН, в последнее время редкий), онкологию (мембранозный ГН и амилоидоз при злокачественных опухолях почек, бронхов и т. д.), генетические болезни (семейная средиземноморская лихорадка с ее крупным маркером — амилоидозом типа вторичного), инфекционную и лекарственную патологию и т. д. 

В отличие от прежних, считавшихся классическими, установок отдельным нозологическим формам невозможно приписывать единство патогенеза и даже единство этиологии. На примере течения острого постстрептококкового ГН и перехода его в хроническую стадию мы убеждаемся, что высокое артериальное давление не является постоянным отличительным признаком. Наоборот, при кажущемся выздоровлении в конце острой фазы характерен переход в субклиническое, или латентное, течение с нормализацией артериального давления. Высокое давление в острой фазе носит характер гипертонии выброса (гипертензии), а в поздний терминальный или претерминальный период — гипертонии сопротивления. 

Одна нозологическая форма может иметь неинфекционные и инфекционный варианты, устанавливаемые недавно не столь сложными клиническими методами исследования. Таков ревматоидный артрит (син.: деформирующий артрит и многие другие). Eichhorst близко к истине (но не исчерпывающе) в 1900 г. определял причины деформирующего артрита: «Простуда, травма, иногда инфекция». 

Институт ревматизма среди основных принципов профилактики обострений и рецидивов ревматоидного артрита рекомендует санацию очагов инфекции, а также проведение сезонной бициллиновой профилактики, рассматривая это заболевание как отдельную нозологическую форму, обусловленную, по-видимому, различными этиологическими факторами, но единым иммунопатологическим механизмом [Насонова В. А., Иевлева Л. В., 1980]. 

Отнесение ревматоидного артрита к аутоиммунным заболеваниям не так уж определенно разделяется специалистами. Большинство авторов считают, что ревматоидный фактор не играет никакой этиологической роли, а появляется лишь в результате реакции организма на болезнь, т. е. является последствием заболевания (Астапенко М, Г., Пихлак Э. Г.].

Равным образом СКВ, столь часто протекающая с волчаночным нефритом, имеет также существенные варианты: аутоиммунный, считающийся основным, и неиммунный, иммунодефицитный (генетический). Аутентичная СКВ (и ДКВ) наблюдалась в ряде поколений у больных с дефектом иммунной системы, например отсутствием Т- или В-лимфоцитарного ростка и костномозгового или лимфоузлового плазмоцитоза, агаммаглобулинемией, дефектом фракции С2-компонента системы комплемента [Osterland С., 1975]. Наиболее тяжелые в прогностическом отношении больные чаще принадлежат к этой группе. На одном из первых мест стоит пенициллиновая СКВ, прекращающаяся у ряда больных при своевременном распознавании частой причины и при отмене антигенного раздражителя. 


Таким образом, глобальная характеристика СКВ как аутоиммунного заболевания не отвечает строгому анализу фактов. 

Допустимо, нам кажется, ставить вопрос и в другой плоскости: стремится ли природа, проявляется ли ее целесообразность в том, чтобы различными, в том числе запасными или альтернативными путями обеспечить развитие болезни, или, скорее, все эти реакции осуществляют задачу защиты организма, хотя мы и недостаточно вооружены, чтобы всегда увидеть начальный повреждающий фактор. Накопление антител с возрастом, общность образования антител (аутоантител) при заболеваниях самых различных органов и характер поражения, находящий клиническое выражение в постинфарктном и других кардиодеструктивных синдромах [Тареев Е. М., 1965], положение P. Gottlieb (1965), что всякое серьезное поражение органа с неизбежной деструкцией тканей неизменно вызывает в организме отклики иммунного — аутоиммунного заболевания и т. д., не противоречат этой широкой концепции. 

В этом же аспекте можно понять, что на долю женщин детородного возраста выпадают гораздо более активные реакции, в чем примитивно усматривали несовершенство женского организма по сравнению с мужским. L. Thomas (1971) идет еще дальше в биологическом понимании всякого воспалительного ответа, этих сложных и мощных механизмов, назначенных «свершать что-то большее, чем залечивать порезы и ожоги и выпроваживать микробов.... Они представляют, очевидно, большую силу природы сохранять вид, оберегать его против всевозможной чужеродности». 

Равным образом рекомендация считать амилоидную гломерулопатию неиммунным заболеванием не может быть отнесена к вторичному амилоидозу в целом, который, наоборот, в определенных фазах и при исследовании характерных субстратов другими методами дает более убедительные положительные заключения. Дистрофическое анергическое состояние организма, исходное или возникшее по ходу прогрессирования основной болезни, например туберкулеза легких, как это давно отмечено и в эпидемиологическом масштабе, не позволяет возникнуть, resp. задерживает течение амилоидного процесса. 

Нозологический принцип классификации болезней, не связанный в отношении любой отдельной нозологической формы отнесением ее к более крупным группировкам, даже таким, как инфекционные или неинфекционные, аутоиммунные или неиммунные заболевания и т. д., отвечает любой потребности в классификации болезни для практических вопросов регистрации, диагностики, лечения и профилактики. 

В то же время сознание неполноценности современной преимущественно морфопатогенетической классификации ГН побуждает, очевидно, и одного из ведущих представителей современной нефрологии с трансплантологией и общей терапевтической клиники J. Hamburger говорить о глубоком нозологическом кризисе, не позволяющем одновременно охватить причину, клинические и анатомические факторы, патогенез болезни. Нозологический анализ факторов, по мнению этого автора, имеет научное значение только со ссылкой на определенную программу — преимущественно морфологическую, клиническую, этиологическую, иммунологическую либо только как основание для прогноза или выбора лечения. 

Для укрепления нозологического принципа классификации нефрита мы далее излагаем нозологические формы, представляющие большой интерес, с их характерными особенностями, нередко выходящими и по поражению самих почек за рамки собственно ГН, что и соответствует нозологическому принципу. В этом разделе мы ограничимся немногими примерами: лекарственный ГН, вакцинный, сывороточный, химический ГН, анатомический ГН, паратуберкулезный (неспецифический, амикробный) ГН, вирусный HBs-положительный ГН, малярийный нефрит, травматический ГН. 

По такому же принципу (минуя другие) могли бы быть представлены в дальнейшем все нозологические формы поражения почек как разбираемые в данной книге, так и оставшиеся вне «Клинической нефрологии».

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология