Хронический мезангиальный гломерулонефрит

25 Сентября в 12:35 1385 0


В эту группу объединены типы (формы), близкие по морфогенезу; их возникновение связано с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка и реакцией прежде всего мезангия на эти отложения [Серов В. В. и др., 1978]. Клинически эта группа неоднородна, однако на основании клинико-лабораторных данных и результатов морфологического исследования, включающего светооптическое, иммуногистохимическое и электронно-микроскопическое, в ней выделяются относительно стабильные варианты. 

Их общими морфологическими признаками служат расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиального матрикса. Изменения стенок капилляров связаны не только с отложением иммуноглобулинов под эндотелием, но и с интерпозицией мезангия [Аrakawa М., Kimmelstiel Р., 1969], которая представлена выселением отростков мезангиальных клеток и вещества мезангиального матрикса на периферию капиллярных петель, что создает светооптический феномен двухконтурности или расщепления базальных мембран капилляров клубочка [Серов В. В., 1970]. По характеру и выраженности изменений мезангия и стенок капилляров мезангиальный ГН подразделяют на мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и лобулярный варианты [Серов В. В. и др., 1978]. 

Для мезангиомембранозного ГН светооптически характерны небольшие изменения в клубочках, связанные с расширением мезангия в результате отложений иммунных комплексов и накоплением мезангиального матрикса без пролиферации мезангиальных клеток. Возможно очаговое утолщение или удвоение (расщепление) базальных мембран капилляров, прилежащих к мезангиальной области сосудистых долек. Клубочки не увеличены. 

Аналогами мезангиомембранозного ГН в зарубежной литературе являются «минимальные изменения с расширением мезангиального матрикса» (форма, не связанная с липоидным нефрозом) и «мезангиальный нефрит», выделяемые P. Kincaid-Smith (1975). К аналогам этого варианта можно отнести минимальные изменения без НС [Fischbach Н., 1976], которые рассматриваются как стадия мезангиопролиферативного ГН или как самостоятельная форма. 

При иммуногистохимическом исследовании в случае мезангиомембранозного ГН выявляют отложения IgG, реже IgM и еще реже IgA [Варшавский В. А., 1979] комковатого очагового линейного характера или в виде клякс, что характерно для отложений в мезангии.

Электронно-микроскопически мезангий расширен, выражены явления очаговой интерпозиции мезангия, мезангиальные клетки гипертрофированы, активны, увеличено количество цитоплазматических отростков и мембраноподобного вещества между отростками. В мезангии и под эндотелием — небольшие скопления электронно-плотного материала, соответствующие отложениям иммуноглобулинов, выявляемым при иммуногистохимическом исследовании. Подоциты и эндотелий изменяются лишь тогда, когда у больных выражена протеинурия или НС.

Клинически мезангиомембранозный ГН проявляется гематурией, протеинурией, НС [Варшавский В. A., 1979]. При последнем дифференциальную морфологическую диагностику этого варианта мезангиального ГН следует проводить с минимальными изменениями при липоидном нефрозе, начальными изменениями при фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе, с ранними изменениями при мембранозном ГН. 

Если у больных персистирует протеинурия или гематурия, то заболевание следует дифференцировать с остаточными явлениями перенесенного острого постинфекционного (постстрептококкового) пролиферативного ГН, причем дифференциальная диагностика в этих случаях трудна. Часть случаев мезангиомембранозного ГН можно отнести к так называемой IgA-нефропатии или болезни Берже. 

Для мезангиопролиферативного ГН характерно расширение мезангия, связанное прежде всего с пролиферацией мезангиальных клеток. Она сопровождается очаговым накоплением мезангиального матрикса, очаговым утолщением и удвоением базальных мембран в участках капиллярной стенки, прилежащих к мезангию. Расширение мезангия в результате гиперплазии мезангиальных клеток и накопления мембраноподобного вещества ведет к расширению осевой части сосудистого пучка, укрупнению сосудистых долек. Диффузная интракапиллярная пролиферация клеток дополняется фибропластическими изменениями: клубочки приобретают лапчатый вид, нередко между капиллярами и капсулой клубочка появляются синехии.

Иммуногистохимически в стенках капилляров и в мезангии определяют отложения IgG, IgA, комплемента. Эти отложения комковатые или очагово-линейные. При электронно-микроскопическом исследовании отложения электронно-плотного материала находят в мезангии и под эндотелием; мезангиальные клетки активны, их количество увеличено. Изменения эндотелия и подоцитов не имеют каких-либо характерных черт.

Клинически этому варианту мезангиального ГН свойственны гематурическая и протеинурически-гематурическая, однако возможны нефротическая и гипертоническая формы. 

У больных с НС и морфологическими проявлениями мезангиопролиферативного ГН расширение мезангия обусловлено преимущественно увеличением мезангиального матрикса и настолько выражено, что картина может походить на лобулярный ГН. При прогрессировании изменений возможен переход в лобулярный ГН [Kincaid-Smith Р., 1975]. 

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, клинически проявляющийся возвратной гематурией и характеризующийся отложением IgA в мезангии капилляров клубочков, выделен J. Berger (1969) в относительно самостоятельную форму — IgA-нефропатию, которая стала именоваться болезнью Берже (J. Berger). Структура отложений IgA при иммуногистохимическом исследовании может быть гомогенной, иногда нежно-гранулярной или кляксоподобной [Thoenes G., 1976]. 

Электронно-микроскопически выявляют отложения электронно-плотного материала в мезангии, обычно под базальной мембраной, реже внутри мезангиального матрикса, изредка на периферии капиллярных петель [Zimmerman S., Burkholder P., 1975], но, как правило, ближе к мезангию. Отмечают увеличение количества мембраноподобного материала в мезангии, гиперплазию мезангиальных клеток [Finlayson G. et al., 1975]. При обострении заболевания на первый план могут выступать изменения интерстиция и сосудов, в связи с чем возможен ошибочный диагноз хронического интерстициального нефрита [Berger J., 1975]. 

Иногда IgA-нефропатию рассматривают в группе так называемого очагового ГН [Heptinstall R., 1974]. Однако, как показал W. Thoenes (1976), IgA обнаруживается во всех клубочках. По данным W. Thoenes, до 50% наблюдений мезангиального пролиферативного ГН являются IgA-положительными и 38% из них можно отнести к IgA-нефропатии, однако почти в 2/3 IgA-положительных биопсий имеется гистологическая картина мезангиопролиферативного ГН. 

Отложения IgA в мезангии у больных с возвратной гематурией отличают эту группу больных от больных с постстрептококковым ГН в стадии выздоровления, у которых персистирует гематурия, а в биоптатах почек выявляется остаточная пролиферация мезангиальных клеток [Sagel I. et al., 1973; Thoenes W., 1976]. 


Исследование повторных биоптатов почек [Kincaid-Smith P., 1975] показало, что в начале заболевания в таких случаях клубочки могут быть нормальными, позднее выявляется сегментарная или диффузная пролиферация клеток с расширением мезангия и процесс может завершаться мезангиокапиллярными изменениями; в более поздние сроки в клубочках отмечают фокальный и сегментарный склероз. Тогда в одном и том же биоптате можно обнаружить как фокальную и сегментарную пролиферацию клеток, так и фокальный и сегментарный гиалиноз и склероз сосудистых долек. Присоединение сегментарного гломерулярного склероза, как и протеинурии, служит прогностически неблагоприятным фактором [Roy P. et al., 1973]. 

Патогенез IgA-нефропатии неизвестен. Заболеванию предшествует инфекция респираторного тракта. Предполагают специфическую активность антимезангиалъных антител [Day I. et al., 1973; Lowance D. et al., 1973]. В группе больных J. Sissons и соавт. (1975) отметили высокую частоту семейной IgA-нефропатии. 

Мезангиокапиллярный ГН — вариант мезангиального ГН, при котором наряду с выраженной пролиферацией мезангиальных клеток наблюдается неравномерное диффузное утолщение стенок капилляров. При ШИК-реакции и серебрении срезов выявляется диффузная двухконтурность базальных мембран капилляров клубочка (рис. 1), которая служит важным диагностическим признаком этого варианта ГН [Kincaid-Smith P., 1975]. В процесс вовлекаются все клубочки, они увеличены, сосудистый пучок имеет дольчатое строение, просветы капилляров сужены, в них иногда обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты. Иногда встречаются полулуния, синехии сосудистых долек с капсулой клубочка.

Мезангиокапиллярный вариант: диффузная двухкоктурность БМ капилляров, выраженная пролиферация мезангиальных клеток. Импрегнация серебром полутонкого среза. Х400
Рис. 1. Мезангиокапиллярный вариант: диффузная двухкоктурность БМ капилляров, выраженная пролиферация мезангиальных клеток. Импрегнация серебром полутонкого среза. Х400

При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочка находят отложения IgG и С3, иногда IgM и IgA, фибрин. Может определяться только С3 или другие компоненты комплемента [McDonald М., 1973; Habib R. et al., 1975]. Иммуноглобулины и комплемент распределены в виде гирлянд или лент по периферии капилляров, иногда имеют вид гранул [Thoenes W., 1976]. 

В зарубежной литературе на основании электронно-микроскопического исследования выделено три типа мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) ГН. Первый — мембранопролиферативный ГН с субэндотелиальными отложениями электронно-плотного материала иммунных комплексов (Morel-Maroger L., 1973; Habib R., Levy М., 1975; Habib R. et al., 1975]. С отложениями иммунных комплексов под эндотелием в таких случаях сочетаются гиперплазия и интерпозиция мезангия, обусловливающие феномен двухконтурности базальных мембран капилляров; собственно базальная мембрана капилляров клубочка при этом не изменена. 

Второй тип — мембранопролиферативный ГН с плотными отложениями, или «болезнь плотных отложений», «болезнь плотных мембран», впервые описанная J. Berger и P. Galle (1963). Отложения электронно-плотного материала обнаруживают внутри резко утолщенной lamina densa базальной мембраны капилляров; они занимают всю толщу lamina densa и прослеживаются на всем протяжении базальной мембраны во всех капиллярах. Лишь иногда отложения могут прерываться, и тогда между ними видны участки нормальной мембраны. Редко встречаются отложения электронно-плотного материала субэпителиально в виде «горбов» и в базальной мембране капсулы клубочков и канальцев. Гиперплазия мезангиальных клеток не так выражена, интерпозиция мезангия обнаруживается не столь постоянно, но часто развивается пролиферация клеток капсулы клубочка с формированием фиброэпителиальных полулуний. 

Третий тип [Anders P., Thoenes V., 1977] напоминает мембранозный ГН тем, что пролиферация мезангиальных клеток невелика и при серебрении срезов в отдельных сегментах встречаются характерные «шипики». Однако электронно-микроскопически обнаруживают участки замещения базальной мембраны материалом, не воспринимающим серебро при импрегнации ультратонких срезов. 

Клинически все три типа мембранопролиферативного ГН идентичны. 

Лобулярный ГН рассматривается как разновидность мезангиокапиллярного или мембранопролиферативного [Маndelanakis М. et al., 1971]. Для него характерно расширение мезангия в центральных отделах сосудистых долек клубочка, что определяет его дольчатый рисунок на светооптическом уровне. В связи с пролиферацией мезангиальных клеток, выраженным увеличением мезангиального матрикса в центре долек, происходят смещение капиллярных петель к периферии долек, сдавливание и сужение просвета капилляров, что определяет ранний гиалиноз центра сосудистых долек. Иммуногистохимически и электронно-микроскопически в мезангии и под эндотелием капилляров обнаруживаются отложения иммунных комплексов. 

Клинически мезангиокапиллярный и лобулярный ГН не различаются. У 1/3 больных заболевание начинается так же, как острый ГН с макрогематурии и протеинурии, у 2/3 — с НС обычно в сочетании с микрогематурией; заболевание какое-то время может протекать бессимптомно. Характерна гипокомплементемия [West С., 1976]. Прогноз неблагоприятен. 

При разных вариантах мезангиального ГН обязательны изменения канальцев, выраженные в дистрофии эпителия — зернистой, гиалиново-капельной или вакуольной. При мезангиопролиферативном ГН чаще отмечают субатрофию эпителия, при мезангиокапиллярном и лобулярном — атрофию канальцев; их базальная мембрана утолщается и со временем исчезает [Варшавский В. А., 1979]. Строма коркового и мозгового отделов почек при мезангиальном ГН отечна, с очагами склероза; при мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном вариантах склероз стромы более выражен и сопровождается очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. В сосудах — явления плазморрагии. 

Если заболевание сопровождается гипертонией, то обнаруживают утолщение интимы и явления склероза стенок сосудов. Если у больных выражена протеинурия или НС, то морфологически изменения канальцев, стромы и сосудов характерны для НС.

Почки при мезангиальном ГН, если судить об их состоянии по почкам, удаленным перед трансплантацией, обычно плотные, бледные, в корковом слое отмечаются желтые пятна, артерии хорошо контурированы [Heptinstall R., 1974].

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология