Хронический мембранозный гломерулонефрит

25 Сентября в 12:09 788 0


Хронический ГН — заболевание, отличающееся распространенным прогрессирующим поражением почек, прежде всего клубочков, которое при естественном течении неминуемо приводит к резкой убыли функционирующей почечной паренхимы, и развитию хронической почечной недостаточности [Ратнер М. Я. и др., 1977]. 

Клинически хронический ГН подразделяется на латентную, гематурическую, гипертоническую, нефротическую и смешанную формы. Единого морфологического эквивалента заболевания нет. На основании комплексного морфологического исследования почечной ткани выделено несколько типов (форм), каждый из которых относительно самостоятелен, за исключением фибропластического ГН и вторично сморщенной почки, завершающих развитие любого типа хронического ГН. 

В современной литературе мембранозный гломерулонефрит описывается под несколькими названиями [Серов В. В., Куприянова О. А., 1975; Rosen S., 1971]: мембранозная, или эпимембранозная, нефропатия, перимембранозный, или экстрамембранозный, ГН. Заболевание характеризуется скрытым началом, хроническим течением, клинически проявляется протеинурией (неселективной) или НС, иногда с гематурией. Это иммунокомплексный ГН, причем в 2/3 случаев антиген остается неизвестен. Таким антигеном может быть опухолевый, карциноэмбриональный антиген, антиген щеточной каемки эпителия проксимальных канальцев. 

Мембранозный ГН описан у больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями: врожденным и вторичным сифилисом, филяриазом, малярией, шистосомозом. Известно возникновение мембранозного ГН под влиянием медикаментов, содержащих золото и ртуть, а также параметадиона, триметадиона, d-пеницилламина. 

При гистологическом исследовании почечной ткани во всех клубочках выявляется диффузное утолщение стенок капилляров, просветы которых широко открыты (рис. 1); количество клеток не увеличено, однако возможна небольшая и даже умеренная пролиферация мезангиальных клеток [Porth Р., Williams G., 1973], могут встретиться единичные полиморфно-ядерные лейкоциты; возможно и уменьшение количества клеток в клубочке [Combes В. et al., 1971; Glasgow Е., White R., 1973]. В клубочках встречаются склероз отдельных капиллярных петель, их единичные синехии с капсулой клубочка [Куприянова Л. А., 1978]. 

Мембранозный ГН. Диффузное утолщение стенок капилляров. Окраска полутонкого среза метиленовым голубым — азуром II — фуксином. Х400.
Рис. 1. Мембранозный ГН. Диффузное утолщение стенок капилляров. Окраска полутонкого среза метиленовым голубым — азуром II — фуксином. Х400.

Основным диагностическим критерием на светооптическом уровне служат «пунктирность» и «шипики» базальных мембран капилляров, которые выявляются при исследовании тонких срезов, импрегнированных серебром по Джонсу — Моури. Однако в ранних стадиях заболевания «пунктирность» и «шипики» могут отсутствовать. Для поздних стадий характерны «расщепление» и «удвоение» базальных мембран. 

При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков обнаруживаются IgG, IgA, IgM, С3 и фибрин. Наиболее характерна фиксация IgG и С3; IgM встречается реже, еще более редко — IgA и фибрин. Характерно диффузное гранулярное распределение иммуноглобулинов и комплемента (McCluskey R., 1971; Thoenes G., 1976]. Помимо гранулярного, иногда обнаруживают линейное распределение иммуноглобулинов, что связано с недостаточной разрешающей способностью оптических приборов либо с массивностью отложений иммуноглобулинов, когда гранулы, сливаясь между собой, дают эффект линейного свечения [Серов В. В., Куприянова Л. А., 1975; Thoenes G., 1976]. Электронно-микроскопическое исследование устраняет сомнения относительно характера изменений в таких наблюдениях. 

Фиксация С3 не так постоянна и интенсивна, как IgG, что объясняют существованием подгрупп IgG, не фиксирующих С3, или фиксирующих другие компоненты системы комплемента [Gluck М. et al., 1973]. Уменьшение фиксации IgG отмечается у больных в состоянии клинической ремиссии [Bariety J. et al., 1970]. 


Изменения, обнаруживаемые при электронно-микроскопическом исследовании в стенках капилляров клубочков, были названы J. Churg и Е. Grishman (1959) мембранозной трансформацией. При этом на субэпителиальной стороне базальной мембраны определяют электронно-плотный материал (иммуногистохимически ему соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента), отдельные скопления которого отделены друг от друга выступами lamina densa в сторону эпителия, в результате чего базальная мембрана имеет вид гребня. 

В последующих работах [Poliak V. et al., 1968; Bariety J. et al., 1969; Churg J. et al., 1973, и др.] были выделены стадии развития мембранозной трансформации, прослежена их динамика. К первой стадии большинство исследователей относят такие изменения, когда светооптически базальная мембрана капилляров не изменена, а электронно-микроскопически на ее эпителиальной стороне выявляются гранулы электронно-плотного материала, хорошо отграниченные от lamina densa базальной мембраны тонким слоем lamina rarа externa; пролиферация клеток отсутствует. Изменения очаговые, сегментарные. 

Во второй стадии мембранозной трансформации светооптически выявляется утолщение стенок капилляров, при серебрении тонких срезов находят «пунктирность» базальной мембраны и «шипики», отходящие в сторону эпителия. Электронно-микроскопически на эпителиальной стороне базальной мембраны множество отложений электронно-плотного материала в виде гранул, разделенных выростами lamina densa базальной мембраны; гранулы электронно-плотного материала диффузно распределены по базальной мембране всех капилляров. 

Третья стадия мембранозной трансформации светооптически характеризуется выраженным диффузным утолщением и неравномерным окрашиванием стенок капилляров клубочка. При электронно-микроскопическом исследовании отложения электронно-плотного материала окружены веществом базальной мембраны, имеют зернистую структуру и меньшую электронную плотность, чем в первой и второй стадиях. 

В четвертой стадии (поздней) базальная мембрана неравномерной толщины, просветы капилляров резко сужены. Электронно-микроскопически в резко утолщенной базальной мембране обнаруживают полости с остатками бывших там ранее отложений электронно-плотного материала. Иммунофлюоресценция в этой стадии, как правило, дает отрицательные результаты. 

Первые две стадии мембранозной трансформации выявляются у больных на 1—2-м году болезни; при них возможна ремиссия НС, обусловливаемая регрессом мембранозной трансформации. Третья стадия мембранозной трансформации наблюдается у больных на 3—4-м году болезни, а четвертая — в период от 2 до 10 лет болезни и позднее [Echrenreich I., Churg J., 1968]. 

Изменения мембраны гломерулярного фильтра при мембранозном ГН — основная причина высокой протеинурии. Однако она связана и с резорбтивной недостаточностью канальцев и стромы. Морфология этой недостаточности выражается в гиалиново-капельной, гидропической и жировой дистрофии и атрофии эпителия канальцев. Атрофия канальцев развивается по мере прогрессирования заболевания [Heptinstall R., 1974]. В интерстиции — явления склероза; здесь же обнаруживают большие клетки со светлой пенистой цитоплазмой. Сосуды в ранние сроки заболевания без особенностей; в более поздних стадиях выявляются изменения, характерные для артериальной гипертонии.

Почки больных, умерших в ранних стадиях болезни, увеличенные, бледные, гладкие. Спустя несколько лет болезни при почечной недостаточности почки нормальной величины или немного уменьшены, их поверхность гладкая или слегка зернистая, на разрезе корковый слой желтый, пятнистый [Heptinstall R., 1974].

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология