Характеристика гранулематоза Вегенера

26 Сентября в 11:23 1181 0


Гранулематоз Вегенера морфологически и клинически близок к болезни Куссмауля—Майера, поэтому его принято расценивать как респираторно-почечный вариант узелкового периартериита. Впервые F. Wegener (1936—1939) описал 3 случая заболевания, характеризовавшегося воспалительно-гранулематозными изменениями слизистой оболочки носа и придаточных пазух в сочетании с очаговым нефритом и сосудистыми гранулемами во многих органах. До недавнего времени гранулематоз Вегенера относили к редким заболеваниям, однако за последнее десятилетие число случаев его значительно возросло. 

Этиология заболевания неизвестна. Высказываются мнения об аллергической природе болезни с индивидуальной непереносимостью лекарств или реакцией на инфекцию. Однако эти предположения не подкреплены достаточно обоснованными фактами. Патогенетические аспекты гранулематоза Вегенера изучены более подробно. В настоящее время получены доказательства иммунных нарушений в формировании почечных повреждений при этом заболевании [Horn R., Fauci A., 1974]. 

Авторами при биопсии почек у 10 больных гранулематозом Вегенера найдены депозиты иммунных комплексов с IgG и комплементом субэпителиально и в БМ. Изменение некоторых иммунологических показателей в сыворотке больных гранулематозом Вегенера (IgA, С3), а также обнаружение антител к гладкой мускулатуре дают основание высказаться в пользу аутоиммунной природы заболевания [Shillitoe Е. S., 1974]. 

Клинические проявления весьма многообразны; среди заболевших больше мужчин в возрасте 30—40 лет. В 50% случаев болезнь Вегенера начинается с язвенно-некротического поражения слизистой оболочки носа, придаточных пазух, глотки, гортани с последующей генерализацией процесса и развитием висцеритов. У части больных заболевание ограничивается поражением верхних дыхательных путей. 

Из висцеральных поражений наиболее характерен легочный синдром с образованием единичных или множественных инфильтратов, имеющих наклонность к распаду. Изменение почек является вторым характерным симптомом болезни. Другие внутренние органы при гранулематозе Вегенера в процесс вовлекаются реже. Для заболевания характерны лихорадка, язвенно-геморрагический васкулит кожи, поражение суставов, полиневрит. Из лабораторных признаков следует отметить повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемию, и в некоторых случаях эозинофилию. 

Частота поражения почек при гранулематозе Вегенера (генерализованной форме) приближается к 100%. По сводной статистике Е. П. Пироговой и В. С. Шапиро (1960), изменения в почках обнаружены у 74 из 76 обследованных. 

Первые клинические признаки поражения почек появляются через 2—5 мес от начала заболевания. Характерным для гранулематоза Вегенера является мочевой синдром в виде протеинурии и гематурии. 

Так, из 22 наблюдаемых в клинике терапии и профзаболеваний I ММИ им. И. М. Сеченова больных гранулематозом Вегенера (13 женщин и 9 мужчин в возрасте 15—69 лет) симптомы поражения почек имелись у 19. У 13 больных был изолированный мочевой синдром: протеинурия до 3 г/сут, микрогематурия (до 40—80 эритроцитов) у всех больных, из них у 4 — эпизодическая макрогематурия. 

Артериальная гипертония при гранулематозе Вегенера, встречается редко, что объясняется, по мнению Н. Е. Ярыгина и К. А. Горнак (1970), распространенными деструктивными изменениями сосудов и клубочков без развития диффузных склеротических изменений. Однако в последние годы в связи с изменением течения болезни и удлинением сроков жизни больных артериальная гипертония при гранулематозе Вегенера стала встречаться чаще, но, как правило, не отягощает течение почечного процесса. 

Из наблюдавшихся нами больных стойкая артериальная гипертония была у 5; у двух она предшествовала основному заболеванию за 4—10 лет и расценивалась как сопутствующая гипертоническая болезнь. У 3 больных повышение артериального давления возникло в разгар заболевания, сочеталось с изменениями в моче, а на фоне противовоспалительной терапии имело тенденцию к снижению. Изменения сосудов глазного дна были умеренными (ангиопатия).

НС наблюдался у одной нашей больной и проявлялся периферическими отеками, протеинурией до 7 г/сут, гиперхолестеринемией (11,44 ммоль/л), диспротеинемией. 

Течение и прогноз

Прогноз при гранулематозе Вегенера в значительной степени зависит от поражения почек, хотя может определяться тяжестью других висцеритов, в первую очередь легких, и зависеть от распространенного некротического процесса верхних дыхательных путей. 

По обзору Е. П. Пироговой и В. С. Шапиро, 35 из 59 больных умерли от уремии. Большое значение для прогноза нефропатии имеет морфологический тип поражения почек. Так, по данным A. Fauci и S. Wolff (1973), изучавших биоптаты почек у 18 больных до и после лечения, худший прогноз — при некротизирующем ГН; в случаях очагового ГН и интерстициального нефрита удавалось добиваться длительной ремиссии. В редких случаях при гранулематозе Вегенера возможно развитие ОПН в результате тубулярного некроза или внутрисосудистой гиперкоагуляции. Быстрота развития почечной недостаточности при гранулематозе Вегенера не зависит от клинического варианта нефропатии. 


В 2 наших наблюдениях, потребовавших применения гемодиализа, ХПН развивалась в первые месяцы болезни. Клинически у больных был изолированный мочевой синдром. В случаях с сопутствующей артериальной гипертонией и у больных с НС функция почек оставалась сохранной в течение нескольких лет. У 2 больных умерших от генерализованного гранулематоза Вегенера с сохранной функцией почек на вскрытии выявлены продуктивный паскудит и гиалиноз гломерул. 

Диагноз и дифференциальный диагноз 

До недавнего времени гранулематоз Вегенера диагностировался лишь посмертно. Накопленный клинический опыт последнего десятилетия позволяет ставить правильный диагноз при жизни. 

Для этого заболевания типична триада: язвенно-некротическое поражение верхних дыхательных путей, поражение легких и почек. Часто болезнь начинается с общих симптомов: лихорадки, артрита, геморрагических высыпаний на коже. Большое значение в диагностически трудных случаях имеет биопсия слизистой оболочки носа или ротовой полости, где получают картину васкулита с гигантоклеточными гранулемами. У 15 наблюдавшихся нами больных диагноз гранулематоза Вегенера подтвержден при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки. 

В некоторых случаях необходимо прибегать к биопсии легкого (при легочных формах болезни) или почки. Последнее особенно важно для определения морфологического типа нефропатии и коррекции проводимой терапии. 

Лечение

До применения КС продолжительность жизни при гранулематозе Вегенера составляла около 5 мес, 82% больных умирали в течение первого года. При лечении КС продолжительность жизни увеличилась, согласно статистике D. Hollander и R. Manning (1967) до 12½ мес; из 26 пациентов 34% были живы в течение 5 лет. В 1954 г. появилось первое сообщение об успешном применении при этом заболевании цитостатиков [Faley S., Leonard H., 1954]. В последние годы лечение цитостатиками нашло широкое применение. Используются препараты алкилирующего ряда (лейкеран, циклофосфамид) и антиметаболиты пуринового и пиримидинового ряда (6-меркаптопурин, азатиоприн, имуран) в сочетании с КС. Прогноз заболевания на фоне лечения цитостатиками значительно улучшился.

У всех 10 пациентов, леченных циклофосфамидами, достигнута ремиссия о среднем 38 мес, у 6 — более 46 мес [Reza М., 1967]. Из 18 больных [Fauci Н. et al., 1973], принимавших цитостатики, длительная ремиссия достигнута у 15, причем у 2 возросла КФ (с 9 до 34 мл/мин) и снизился остаточный азот (со 140 до 29 мг%).

По мнению большинства авторов, терапия цитостатиками должна быть длительной: от 1 года до 7 лет.

Мы проанализировали две группы больных гранулематозом Вегенера; 10 лечились только КС (первая группа), 7 проводилась сочетанная терапия цитостатиками и KC. Эффект от лечения цитостатиками мы оценивали не ранее, чем через год. Применялся азатиоприн в дозе 150—250 мг/сут и преднизолон 30—40 мг. В дальнейшем проводилось поддерживающее лечение: азатиоприн 50—100 мг/сут, преднизолон 15—20 мг/сут. Длительность лечения составляла от 12 до 48 мес непрерывно. 

Продолжительность жизни больных, лечившихся только преднизолоном, составила от 5 до 48 мес (в среднем 22 мес), а леченных азатиоприном и преднизолоном от 24 до 66 мес (в среднем 47 мес), т. е. в 2 с лишним раза больше, чем в первой группе больных. В этой группе умерло 7 больных, во второй — 2; у 5 больных достигнута стойкая ремиссия с восстановлением трудоспособности (у 3 исчезли изменения в моче). Двум больным с ХПН проводится лечение программным гемодиализом. 

При очень быстро текущем гранулематозе Вегенера с ОПН в результате тубулярного некроза или внутрисосудистой коагуляции возможно применение антилимфоцитарного глобулина, КС и гепарина с дальнейшим проведением гемодиализа и пересадкой почки [Kyellstrang С., Simmons R., 1974].

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология