Карбункул почки

06 Августа в 12:14 3886 0


Заболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. Карбункул почки может возникнуть как первичное заболевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериальный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. 

В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором - несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо а лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки является осложнением острого пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате гематогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным инфильтратом. 

Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40% больных. 

Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он состоит из некротизированной ткани, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящей в глубь паренхимы почки. Основание карбункула прилежит к фиброзной оболочке почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс (перинефрит). Вначале она инфильтрирована, утолщена, припаяна к поверхности почки, а в дальнейшем может наступить ее гнойное расплавление. 

Очень часто в процесс вовлекается и паранефральная клетчатка. Вначале возникают ее реактивный отек и инфильтрация, а в последующем развивается гнойный паранефрит. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызывая синдром гипофункции последнего, сопровождаться реактивным плевритом. 

Симптоматика и клиническое течение

Если карбункул почки развивается как осложнение вторичного острого пиелонефрита, то он мало чем отличается по клинической картине от апостематозного пиелонефрита, возникшего вследствие нарушения оттока мочи. 

В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсутствии нарушения уродинамики, как гематогенный ограниченный септический очаг в почке, клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания: высокая температура тела (39—40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет своевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, терапевтические и инфекционные отделения с диагнозом грипп, пневмония, острый холецистит, острый аппендицит, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др. 

Диагностика

Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распознавания апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет патогномоничных клинических признаков. Большое значение имеют перечисленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в почке. Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении карбункула с чашечно-лоханочной системой, в значительной мере облегчает диагностику заболевания. 

Более высокое содержание лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания, чем в крови, взятой из пальца или поясничной области противоположной стороны, также может помочь в диагностике карбункула почки. Определенное диагностическое значение при карбункуле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов в периферической крови. В крови здорового человека их количество не превышает 0,5—1,0%. При наличии гнойного очага в почке число активных лимфоцитов достигает 7—10%. Резко возрастает токсичность крови: уровень средних молекул и β2-микроглобулина возрастает в 3—5 раз, время жизни парамеций в крови менее 10—15 мин. 

Наиболее характерные признаки выявляют с помощью рентгенологических и радиоизотопных методов исследования. При расположении карбункула в верхнем сегменте почки рентгеноскопия органов грудной клетки помогает определить ограничение дыхательной подвижности диафрагмы и выпот в плевральном синусе на стороне заболевания. На обзорной рентгенограмме можно видеть выпуклость контура почки и нечеткость контуров поясничной мышцы за счет отека в паранефральной клетчатке. 


Экскреторная урография, проведенная при вдохе и выдохе, позволяет установить резкое ограничение подвижности или неподвижность почки на стороне поражения. Основными рентгенологическими признаками карбункула почки являются сдавление, деформация, раздвигание или ампутация чашечек, весьма сходные с теми, которые наблюдаются при опухолях паренхимы почки. При резком снижении функции пораженной почки эти признаки более четко видны на ретроградных пиелограммах.

В диагностике карбункула почки существенную помощь оказывает сцинтиграфия почек с 197Нg-неогидрином, которая позволяет выявить дефекты накопления в том участке паренхимы почки, где располагается карбункул. Разрежение почечной паренхимы в зоне карбункула выявляется при ультразвуковом сканировании (крупноочаговые участки неоднородности эхоструктуры паренхимы почки, менее эхогенные по сравнению с неизмененной паренхимой с деформацией наружных контуров почки). 

Дифференциальная диагностика

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности при карбункуле почки возникают у больных с ненарушенными пассажем мочи и расположением гнойного очага в коре почки (без сообщения с мочевыми путями). Карбункул почки на фоне антибактериального лечения проявляется клиническими симптомами, общими с вялотекущим сепсисом, наиболее достоверным признаком которого является обнаружение микроорганизмов при посеве крови больного. Динамическая сцинтиграфия выявляет карбункул почки по дефекту накопления изотопа. 

Ограничение дыхательной экскурсии пораженной почки и наличие в ней дефекта наполнения рентгеноконтрастного вещества в зоне карбункула, выявленные с помощью экскреторной урографии или ретроградной пиелографии, вышеуказанные изменения при ультразвуковом исследовании почки дают основание для диагноза карбункула почки. Определенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает компьютерная томография (по разности в плотности паренхимы почки и патологически измененных тканей), а также тепловидение. 

Лечение

Массивная антибактериальная терапия, даже самыми мощными современными препаратами, не приводит к излечению больного с карбункулом почки без вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага. 

Установление диагноза карбункула почки предусматривает неотложное оперативное вмешательство: люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула и дренирование паранефрия. К почке подводят несколько резиново-марлевых тампонов и задний угол раны не ушивают. При нарушенном оттоке мочи из почки необходимо ее дренирование путем нефро- или пиелостомии. 

В послеоперационном периоде на 2-е сутки тампоны заменяют на резиновые выпускники, рану длительное время дренируют до очищения от некротических тканей и появления сочных грануляций. Назначают антибактериальную терапию с учетом данных антибиотикограммы флоры мочи и ткани почки, проводят дезинтоксикационную терапию, лечебную гимнастику. При выраженной гнойной или септической интоксикации в послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий включают методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез). После операции больные нуждаются в длительном (не менее 1 года) диспансерном наблюдении. 

При множественных карбункулах почки, интактности противоположной почки и хорошей ее функции целесообразнее производить нефрэктомию, особенно больным в пожилом и старческом возрасте. 

Прогноз

При карбункуле почки прогноз может быть весьма серьезным: тяжелая гнойно-септическая интоксикация, возможно поражение контралатеральной почки. Особенно неблагоприятен прогноз при множественных карбункулах, так как даже выздоровление больного не исключает в дальнейшем вялотекущего хронического пиелонефрита, сморщивания почки и развития артериальной гипертензии. При одиночном карбункуле, возникшем в почке без нарушенного пассажа мочи, и своевременном оперативном вмешательстве прогноз обычно благоприятный.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология