Изменения почек, связанные с терапией ревматоидного артрита

27 Сентября в 10:41 527 0


Вследствие специфики заболевания больные ревматоидным артритом вынуждены длительно принимать значительные количества различных лекарственных средств, большинство из которых обладает или прямой нефротоксичностью или способностью влиять на почки через более сложные, в том числе гормональные, медиаторные, иммунные механизмы. Поэтому проблема лекарственных нефропатий при ревматоидном артрите с течением времени привлекает к себе все большее внимание. Особенно это касается анальгетиков, а также некоторых препаратов, применяемых для базисной терапии этого заболевания, в первую очередь препаратов золота и d-пеницилламина. 

Фенацетиновое поражение почек сейчас хорошо известно. Наиболее демонстративен в этом отношении пример Дании, где с 1945 по 1960 г. было зарегистрировано возрастание употребления фенацетина на душу населения с 4 до 20 г в год. За этот же период было отмечено и возрастание смертности от хронического интерстициального нефрита с 35,7 до 97,9 на 100 000 населения. После принятия мер по ограничению потребления препарата (к 1970 г. снова до 4—5 г на душу населения в год) было констатировано и соответствующее снижение смертности: к 1975 г. она приблизилась к уровню 40-х годов [Mabeck С., Wichman В., 1979]. 

Что касается в этом аспекте ревматоидного артрита, то еще в 1961 г. Е. Clausen и I. Pedersen (Дания) указали на учащение при нем уремии и некротического папиллита в период с 1951 по 1961 г. При вскрытии установлено, что из 80 случаев в 27 смерть наступила от уремии, в 18, или 22% (все «фенацетинофаги»), был обнаружен некроз сосочков. Высокую частоту выявленного на вскрытии папиллярного некроза (в 21%) и необструктивного пиелонефрита (в 47,5%) отмечали также A. Lawson и N. Macleau (1966).

Возможно развитие некротического папиллита и при лечении ревматоидного артрита индоцидом и фенилбутазоном, о чем свидетельствует сообщение В. Jackson и J. Lawrence (1978). В генезе указанных поражений подчеркивается способность обоих препаратов подавлять синтез простагландинов, что может вести к медуллярной ишемии. При этом особое внимание обращается на значение дегидратации, способствующей развитию патологии. Известно повреждающее действие фенилбутазона (а также глафенина, парацетамола) на канальцы почек с развитием тубулонекрозов и ОПН, в том числе смертельной [Zech Р., 1973]. Однако в общей структуре ОПН значение анальгетических средств малосущественно.

Совсем недавно появилось сообщение, по-видимому первое, о развитии экстрамембранозного ГН при лечении ревматоидного артрита диклофенаком (вольтарен). Он проявлялся «чистым» НС с нормальным профилем сывороточного комплемента и наличием в почках диффузных гранулярных депозитов IgG, IgM, С3. После отмены препарата НС подвергся полной ремиссии в течение года без какой-либо дополнительной терапии [Ducret F. et al., 1980]. 

Однако при базисной терапии ревматоидного артрита препаратами золота или d-пеницилламином развитие ГН не является редкостью. Среди известных этиологических факторов эпимембранозного ГН Н. Zolinger (1978) поставил соли золота и d-пеницилламин соответственно на 3-е и 4-е место вслед за вирусным гепатитом и СКВ. По сводной статистике P. Franchimont и соавт. (1978), развитие поражения почек на фоне лечения солями золота отмечалось у 77 из 637 больных (12%), на фоне лечения d-пеницилламином — у 53 из 499 (в 11%). 

Проявления поражения почек при лечении солями золота могут наблюдаться как после первых инъекций препарата, так и после длительного, иногда многолетнего его применения [Полянская И. П., Берестень Т. И., 1978]. Чаще же симптомы «золотой» нефропатии возникают при достижении суммарной дозы металлического золота в 500—650 мг [Viol G. et al., 1977] и клинически варьируют от незначительной, преходящей протеинурии до НС, который наблюдается примерно в 1/3 случаев. 

В одном из наших наблюдений (проведенном совместно с И. П. Полянской), проявления нефропатии у 46-летней больной, в течение 7 лет страдавшей ревматоидным артритом, возникли после 5-летнего непрерывного лечения кризанолом (за это время больная получила около 8 г металлического золота) и характеризовались умеренным мочевым синдромом без нарушения функционального состояния почек, а морфологически — картиной мембранозного ГН с коллагенизацией стромы почки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, дистрофическими изменениями эпителия канальцев.

Морфологическая картина «золотой» нефропатии весьма постоянна: это мембранозный ГН с наличием эпимембранозных депозитов (выявляемых электронно-микроскопически) и гранулярных депозитов IgG и С3 (обнаруживаемых иммуногистохимически) вдоль БМ клубочковых капилляров и канальцев [Skrifvars В., 1979]. При рентгеноспектроскопическом исследовании золото обнаруживается преимущественно в клетках проксимальных извитых канальцев и не выявляется в гломерулярных депозитах [Viol G. et al., 1977]. Последний факт служит основанием для предположения о ведущей роли в генезе «золотой» нефропатии первичного повреждения канальцев с освобождением канальцевого антигена и последующим развитием иммунокомплексного процесса. 


Протеинурия при лечении больных ревматоидным артритом d-пеницилламином по данным Т. М. Трофимовой и др. (1978), отмечается часто: до 28% случаев. Bacon Р. и соавт. (1976) среди 14 больных с d-пеницилламиновой нефропатией у 11 наблюдали развитие НС. Морфологически d-пеницилламиновая нефропатия близка к «золотой», так как в основе ее также лежит иммунокомплексный мембранозный ГН. 

В последнее время допускается возможность генетической предрасположенности больных к осложнениям в результате лечения препаратами золота и d-пеницилламином. Было показано [Panayi G. et al., 1979], что у больных ревматоидным артритом с протеинурией, возникшей на фоне лечения как солями золота, так и d-пеницилламином, обнаруживается достоверное повышение частоты антигена HLA-DRw3 и одновременно значительное снижение антигена HLA-DRw4 по сравнению с больными ревматоидным артритом без протеинурии. Таким образом, можно полагать, что генетическая детерминированность особенностей иммунного ответа у больных ревматоидным артритом в значительной мере определяет как характер развития заболевания (в том числе с амилоидозом), так и патоморфоз его под влиянием проводимой терапии. 

Диагностика

Амилоидоз, ГН, как и лекарственные гломерулопатии, наиболее достоверно распознаются с помощью биопсии почки. С меньшей достоверностью для диагностики амилоидоза могут быть использованы результаты биопсии подслизистого слоя прямой кишки и десны. 

Рекомендуемые разными авторами такие критерии, как длительность ревматоидного артрита, форма (прогрессирующая), выраженность деструктивных изменений в суставах (III—IV стадия), возраст (старше 50 лет), протеинурия (особенно, если она персистирует более года), повышение СОЭ (более 50 мм/ч), снижение альбумино-глобулинового индекса, повышение уровня α2-глобулина (особенно более 16%) и др., имеют для диагностики амилоидоза лишь относительное значение. Тем не менее в случае высокой иммунной активности ревматоидного артрита даже при незначительной протеинурии следует в первую очередь думать об амилоидозе. 

Ревматоидный ГН требует особенно тщательной диагностической документации. Даже биопсию почки, исследованную только светооптически, по-видимому, нельзя признать достаточной для окончательного решения этого вопроса.

При медикаментозных нефропатиях важное значение имеет анамнез. При сосочковом некрозе необходимо использование специальных рентгеноурологических методов. Труден для распознавания апостематозный нефрит, нередко выявляемый лишь на вскрытии.

Лечение

При лечении ревматоидного амилоидоза (как и амилоидоза при других заболеваниях) по-прежнему наиболее эффективно применение сырой печени (или полноценных ее препаратов) в сочетании с препаратами 4-аминохинолинового ряда. Имеется первое (пока предварительное) сообщение о клиническом применении унитиола [Дубинский А. А. и др., 1980] при лечении амилоидоза (в том числе ревматоидного) с обнадеживающими результатами, однако данный метод требует дальнейшего изучения. 

Лечение НС проводится по общим правилам. При лекарственных нефропатиях этот синдром хорошо поддается воздействию КС. 

При развитии почечной недостаточности (сморщенной почки) показан гемодиализ. Возможна трансплантация почки. 

Профилактика

Профилактика амилоидоза, по-видимому, более перспективна, чем проводимая в настоящее время. По нашему мнению, предупреждение амилоидоза путем применения указанных выше препаратов должно настойчиво осуществляться при одновременном сужении стероидной терапии всем больным с высоко активным иммунологически ревматоидным артритом, особенно при ювенильном ревматоидном артрите и деформирующем спондилоартрите, а также при воздействии провоцирующих факторов — операции, травм, вакцинации и др., которые могут привести к значительной активации процесса.

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология