Иммунодепрессанты (цитостатики) в лечении гломерулонефритов

23 Сентября в 16:13 958 0


Иммунодепрессанты (цитостатики), в первую очередь, имуран (азатиоприн), в настоящее время находятся в центре внимания при лечении хронического ГН, как и многих других иммунных заболеваний, благодаря способности более определенно подавлять гипериммунные реакции, в частности отторжение трансплантата. Эти препараты применяются чаще в сочетании с необходимыми дозами преднизолона (10—20 мг в день) для противодействия развитию гемоцитопений. 

При хроническом ГН следует ставить показания к применению иммуиодепрессантов и из-за часто высокого артериального давления и сосудистой природы нефрита (вследствие чего стероиды часто противопоказаны), а также на основании данных о предупреждении отторжения пересаженной почки, когда речь идет о сходной иммунной катастрофе с поражением сосудов. 

Обострение нефрита, как признается в настоящее время, обусловлено, кроме редких исключений, активацией иммунных механизмов и сопровождается, в частности, появлением в периферической крови циркулирующих иммунных комплексов, повышением количества В-лимфоцитов (предшественников антителопродуцирующих клеток).

По наблюдениям нашей клиники лечение азатиоприном (как, впрочем, и преднизолоном) было более эффективным именно у больных с повышенным уровнем В-клеток. 

Больной Е., 17 лет. Диагноз: хронический ГН нефротического типа. На третьем году течения латентного нефрита наступило выраженное обострение с развитием НС (протеинурия 9,6 г/сут, общий белок сыворотки 5/1 г/л, альбумины 607 мкмоль/л, α2-глобулин = 17 отн.%, СОЭ 50 мм/ч) и четкими признаками иммунной активности - снижением сывороточного комплемента (до 10 единиц), повышением уровня В-лимфоцитов (0,82 г/л при верхней границе нормы 0,3 г/л). При биопсии обнаружен фибропластический нефрит с фиксацией IgG на БМ клубочков. Назначение азатиоприна (200 мг/сут) уже через 2½ мес привело к относительной ремиссии НС (снижение протеинурии до 2,1 г/сут, нормализация уровня белков сыворотки), на фоне развившейся лимфопении 1,3 г/л со значительным угнетением В-лимфоцитов (до 0, 4 г/л). 


В поздних стадиях при склерозе и атрофии клубочков с высокой ренальной гипертонией (почка может почти погибнуть, но остается активированным ЮГА, который из-за тщетных усилий компенсировать недостаточность почек подъемом давления вызывает дальнейшее повреждение сосудов) иммунодепрессанты и стероиды противопоказаны, поскольку иммунологическая активность в клубочках отсутствует и такое лечение только усугубляет гипертонию. 

Цитотоксическое действие иммунодепрессантов, выраженное максимально на быстроделящихся клетках, вероятно, проявляется и во время ремиссии на иммунокомпетентных (иммунологически реактивных) клетках, деление которых продолжается непрерывно. 

Цитостатики, в частности азатиоприн, определенно усиливают лечебный эффект КС при различных заболеваниях с высоким иммунным потенциалом — при волчаночном нефрите, ХАГ, болезни Вегенера и т. д. Вне этих условий, например при волчаночном нефрите у детей, благоприятное действие цитостатиков (циклофосфамид) является далеко не постоянным и опасным. Ставится вопрос о возможности применения при лечении резистентного хронического ГН сочетаний цитостатиков по формулам терапии острого лейкоза. 

Цитостатики весьма опасны из-за возможности разнообразных осложнений — цитопений с провокацией инфекций и т. д. 

Цитостатики — отнюдь не «почечные» средства. Даже английские и американские авторы, неохотно пользующиеся зарубежными терминами, прибегают к французскому «formidable», характеризуя побочное действие азатиоприна, циклофосфамида и метотрексата: применение азатиоприна связано с наибольшим онкологическим риском, циклофосфамид нередко вызывает геморрагический цистит, при котором врачи бывали вынуждены даже оперативно удалять мочевой пузырь, азооспермию и ановуляцию, метотрексат — поражение печени.  

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология