Гломерулонефрит, вызванный антителами к клубочковой базальной мембране

27 Августа в 9:57 1003 0


На современном этапе знаний ведущее значение в патогенезе ГН придается иммунологическим нарушениям. Предположение о роли иммунологических механизмов возникло еще в начале века на основе экспериментальных исследований и клинических наблюдений случаев нефрита после латентного периода у больных, перенесших скарлатину. Современные концепции выделяют два иммунопатогенетических механизма, ведущих к повреждению почечной ткани. Оба они связаны с образованием антител. Это действие специфических антител против ткани почки, против клубочковой базальной мембраны (БМ) и действие иммунных комплексов, в состав которых входят внеклубочковые антигены и антитела к ним.

Дифференцировка этих типов в клинической нефрологии производится в основном по данным иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Дальнейшее повреждение клубочка осуществляется посредством активации комплемента, хемотаксиса лейкоцитов, их дегрануляции с высвобождением лизосомальных ферментов, внутрисосудистой коагуляции. Помимо гуморальных механизмов иммунитета, все большее значение сначала в трансплантационной, а затем и в клинической нефрологии придается клеточным механизмам.

Экспериментальные модели

Воспроизведение ГН с помощью гетерологичной антипочечной сыворотки впервые было предложено в 1900—1901 гг. русским ученым В. К. Линдеманом, который иммунизировал морских свинок тканью почек кроликов и вводил кроликам полученную нефротоксическую сыворотку.

В дальнейшем эта экспериментальная модель была детально изучена в 1933—1934 г. Masugi с именем которого и связывается чаще нефротоксический нефрит (крыса — утка — крыса). Первая (гетерологичная) фаза болезни начинается немедленно (через несколько минут) после введения сыворотки и является результатом отложения чужеродных противопочечных антител на БМ клубочков (например, овечьих антител на БМ кроликов); вторая фаза (аутологичная) начинается через несколько дней, когда образуются собственные противопочечные антитела против чужеродного белка (кроличьи антитела против овечьего гамма-глобулина), происходят их связывание и фиксирование в почках антигеном и развитие тяжелого пролиферативного ГН с полулуниями и облитерацией клубочков. Эта модель широко используется в нефрологии; в последнее время для получения нефротоксического нефрита применяется очищенная БМ клубочков.

Другая модель нефрита, вызванного антителами к БМ клубочков, предложенная Steblay J. основана на введении гетерологичной БМ. При этом образуются антитела, в том числе и реагирующие с собственной БМ. В этих моделях ГН при иммунофлюоресцентном исследовании ткани почек антитела ответственные за развитие нефрита, распределяются вдоль БМ клубочков линейным путем; при электронной микроскопии выявляются лишь небольшие, электронно-плотные депозиты вдоль эндотелиальной стороны БМ.

Модели ГН, вызываемого с помощью антител, очень искусственны, такой механизм едва ли может быть основой спонтанных болезней. Однако эти модели доказывают, что поражение клубочков может быть вызвано циркулирующими антителами и гамма-глобулин, представляющий собой антитела, ответственные за болезнь, распространяется линейно вдоль БМ клубочков, что можно легко выявить иммунофлюоресцентным методом.

Гломерулонефрит, вызванный антителами к клубочковой базальной мембране, в клинике

Детальное изучение этого типа нефрита имеет большое значение для экспериментальной нефрологии и понимания путей иммунологического повреждения вообще. Идентификация ГН, вызванного антителами в клинической практике проводится в основном по результатам иммунофлюоресцентного исследования, выявляющего линейное отложение антител. Лишь у небольшой части больных нефрит развивается таким путем. Это синдром Гудпасчера, протекающий с поражением почек и легких и часть случаев быстро прогрессирующего злокачественного ГН полулуниями.


По данным F. Dixon и С. Wilson (1975), основанным на изучении 2540 биопсий почек, среди случаев, остающихся достаточно активными, чтобы определить иммунологические реагенты, лишь 7% были вызваны антителами к клубочковой БМ. Линейные отложения IgG изредка сочетаются с линейными отложениями IgA; аналогичные отложения при синдроме Гудрасчера отмечают и вдоль альвеолярной БМ.

В большинстве случаев антитела к клубочковой БМ обнаруживаются и в сыворотке: F. Dixon и С. Wilson выявили циркулирующие антитела к БМ у 55 из 64 больных с линейным отложением иммуноглобулинов в клубочках, J. Hamburger и соавт. (1975) — у 19 из 198 больных с различными заболеваниями почек (в том числе у 4 с синдромом Гудпасчера).

Пути, ведущие к появлению антител к БМ, малоизвестны. Обсуждаются возможности появления перекрестно реагирующих антител в результате микробной инфекции (грипп А2) или изменения микробным агентом антигенных свойств собственной БМ.

Антитела к клубочковой БМ часто сочетаются с антителами к канальцевой БМ. У некоторых больных выявлены антитела, только к канальцевой БМ — в почечных трансплантатах, а также у больных с метициллиновым интерстициальным и с первичным тубулоинтерстициальным нефритом.

Элюирование IgG из клубочковой БМ показало, что он обладает специфичностью по отношению к ней; введение 6 мг элюированного IgG внутривенно человекообразным обезьянам вызывает у них тяжелый нефрит. Антитела в сыворотке обычно циркулируют недолго — несколько недель или месяцев. Это заставляет думать, что иммунологический стимул также преходящий; если трансплантация почки проводится после исчезновения циркулирующих антител, то рецидива ГН в трансплантате не наблюдается. Антитела циркулируют лишь короткое время и эффективны терапевтические мероприятия, направленные на быстрое снижение их уровня (плазмаферез, массивная иммуносупрессия.

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология