Гепарин в лечение волчаночного нефрита

26 Сентября в 10:14 838 0


В последние годы для лечения тяжелых форм волчаночного нефрита находит применение гепарин, который подавляет внутрисосудистую коагуляцию, реакции воспаления, уменьшает сосудистую проницаемость, угнетает активность комплемента, оказывает липолитическое и (в больших дозах) натриуретическое действие. 

R. Cade и соавт. (1973) сравнили результаты лечения однородных групп больных волчаночным нефритом преднизолоном, азатиоприном и гепарином в различных комбинациях: наилучшие результаты были достигнуты при сочетании азатиоприна с гепарином (по 20 000—60 000 ЕД/сут). Эффективность повышается при сочетании гепарина с препаратами, препятствующими агрегации тромбоцитов, в первую очередь с курантилом. Особенно отчетливое улучшение отмечается в случаях, протекающих с клинико-лабораторной картиной диссеминированной внутрисосудистой коагуляции [Тареева И. Е., Борисов И. А., 1976]. 

Роль 4-аминохинолиновых препаратов и нестероидных противовоспалительных средств все же ограничивается поддерживающей терапией. Правда, французские авторы широко используют индометацин, который, помимо противовоспалительных свойств, обладает и антитромбоцитарными, и для лечения больных активным волчаночным нефритом. J. Conte и соавт. (1973) считают даже, что терапия индометацином в сочетании с антималярийными препаратами должна быть методом выбора при этом заболевании. 

Мы не отмечали таких хороших результатов при активном волчаночном нефрите. Кроме того, надо помнить, что индометацин, ингибирующий синтез простагландинов, может ухудшать почечную гемодинамику, а также, снижая продукцию альдостерона, приводить к гиперкалиемии [Кутырина И. М. и др., 1979]. Ацетилсалициловая кислота, обладающая сходным механизмом действия, именно при СКВ в большей степени угнетает функцию почек [Kimberly R. et al., 1977]. 

Мы представляем себе тактику терапевта на современном этапе лечения больных активным волчаночным нефритом следующим образом. При активном процессе без почечной недостаточности — азатиоприн (150—200 мг/сут) или циклофосфамид, хлорбутин в соответствующих дозах в сочетании с умеренными (20—30 мг/сут) или, при высокой активности, особенно внепочечной, с большими (50—60 мг/сут) дозами преднизолона. Возможно, особенно при наличии противопоказаний к цитостатической терапии (цитопения, инфекционные осложнения и др.), лечение только преднизолоном в высоких дозах. 

При стабильной гипертонии большие дозы преднизолона не рекомендуются. При высокой активности нефрита может быть проведена ударная терапия метилпреднизолоном или преднизолоном (1000 мг внутривенно), не противопоказанная и больным с упорной гипертонией. При упорном НС или гипертоническом синдроме, а также при клинико-лабораторной картине внутрисосудистой коагуляции показан гепарин. 

При подостром волчаночном нефрите (НС, гипертония, почечная недостаточность) с крайне тяжелым прогнозом необходимо использовать все терапевтические средства, не думая о возможности развития лекарственных осложнений — показана сочетанная терапия высокими дозами преднизолона, цитостатиками, гепарином и курантилом. 

Надо помнить, что плохие результаты терапии могут наблюдаться и в случаях, когда лечат далеко зашедшую и необратимую болезнь, с резким склерозом и потерей действующих нефронов. Такая гистологическая картина может быть и при клинических признаках активности процесса (НС, гематурия), хотя редко сопровождается выраженными иммунологическими сдвигами. Это еще раз говорит о желательности тщательного иммунологического и морфологического исследования перед началом терапии. 

Активная терапия должна проводиться не менее 2—3 мес, после чего доза цитостатиков и преднизолона может быть снижена. После стихания обострения необходима длительная поддерживающая терапия малыми дозами преднизолона (не менее 2 лет после обострения), цитостатиками (не менее 6 мес), метиндолом, делагилом, курантилом. При проведении активной и поддерживающей терапии надо помнить о необходимости соблюдения режима, отдыха. Все больные волчаночным нефритом должны проходить регулярные осмотры с оценкой клинической и иммунологической активности, определением почечной функции, протеинурии, мочевого осадка. 


Обсуждаются и новые подходы к лечению активного волчаночного нефрита, в том числе плазмаферез, иммуностимуляция, применение противовирусных препаратов. 

Плазмаферез (повторное удаление плазмы больного с замещением ее донорской) приводит к удалению циркулирующих иммунных комплексов, а также медиаторов воспаления [Lockwood С. et al., 1977]. Vernier J. и соавт. (1976), применившие плазмаферез 8 больным волчаночным нефритом, показали, что эффект был только у тех больных, у которых обнаруживались циркулирующие иммунные комплексы. 

Исходя из предпосылки, что у новозеландских гибридных мышей, как и при волчаночном нефрите, снижена функция вилочковой железы, Т-лимфоцитов и особенно Т-супрессоров, A. Steinberg и соавт. (1979) провели ряд работ, в которых анализировалось влияние восстановления этих функций на иммунологические показатели и течение болезни у мышей штамма NZB/W; трансплантация вилочковой железы молодых мышей, введение супрессорных клеток и их продуктов повышало длительность жизни животных, уменьшая поражение почек. Применение (в эксперименте) иммуностимулятора левамизола дает разноречивые результаты [Klassen L. et al., 1977; Menchaca J. et al., 1978].

В клинической практике эффективность иммуностимуляции при волчаночном нефрите не доказана. Имеются отдельные сообщения о применении при СКВ левамизола, однако, учитывая частоту вызываемого им агранулоцитоза (чаще именно у больных СКВ), этот препарат, нашедший применение при ревматоидном артрите, не может быть рекомендован для лечения ВН. 

Выживаемость мышей штамма NZB/W повышается также при введении противовирусного препарата — рибавирина (Klassen L. et al., 1977; Steinberg A. et al., 1979]. О. В. Синяченко (1977) получил удовлетворительные результаты при лечении больных СКВ интерфероном. Однако применение недавно выделенного интерферона II типа, оказывающего мощное антивирусное и иммуносупрессивное действие, ускоряло развитие тяжелого нефрита у мышей штамма NZB/W [Engleman Е. et al., 1979]. 

В лечении терминального волчаночного нефрита, волчаночного нефросклероза с успехом применяются гемодиализ и трансплантация почек. J. F. Fries и соавт. в 1973 г. сообщили о гемодиализе с двусторонней нефрэктомией у 9 больных волчаночным нефритом; 2 больных умерли от инфекции, остальные были живы при среднем сроке наблюдения 28 мес. М. Avrami и соавт. (1977) провели гемодиализ 12 больным волчаночным нефритом, Z. Веагу и соавт. (1979) — 35. На 15-м конгрессе ЕДТА (1978) сообщалось, что в Европе за 1974—1977 гг. гемодиализ проведен 283 больным волчаночным нефритом; подчеркивается, что результаты гемодиализа у подобных больных такие же, как и у больных хроническим ГН другой этиологии. 

В наших наблюдениях гемодиализ проводился 11 больным волчаночным нефритом; у 4 больных волчаночным нефросклерозом гемодиализ начинали при клиренсе креатинина 3 мл/мин, проводили в течение 2½—34 мес (в среднем 17½ мес); осложнения наблюдались чаще, чем у больных брайтовым ГН. 7 больным гемодиализ проводился в связи с обострением волчаночного нефрита в течение 1½—6 мес, одновременно с иммуносупрессивной терапией; у 3 больных наступила стабилизация функции почек, что позволило прекратить гемодиализ. 

Трансплантация почек производится больным с развернутой клиникой уремии; СКВ к этому времени обычно полностью затухает, поэтому страх перед обострением СКВ с развитием волчаночного нефрита в трансплантате следует считать необоснованным.

Таким образом, в лечении волчаночного нефрита за последние десятилетия достигнуты определенные успехи. Несмотря на трудности, которые встречаются при лечении, надо стремиться шире проводить активную терапию, помня, что это одна из немногих форм нефрита, которая поддается терапии.

Тареев Е.М., Серов В.В., Куприянова Л.А.
Клиническая нефрология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология