Гемофильтрация и гемоперфузия при терминальной почечной недостаточности

02 Сентября в 10:51 1986 0


Гемофильтрация

В основе гемодиализа, как уже упоминалось, лежат процессы диффузии различных веществ через полупроницаемую мембрану, причем если клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты (мол. М. соответственно 60, 113 и 168 дальтон) колеблется от 60 до 140 мл/мин, то очищение крови от молекул большого размера (мол. м. 1500—5000 дальтон) составляет всего 2—5 мл/мин. 5 В то же время человеческая почка с одинаковой эффективностью очищает кровь как от креатинина, так и от инулина (мол. м. 5200 дальтон). 

Создание синтетических полиакринитриловых мембран с высокой проницаемостью (в 20—40 раз выше, чем у купрофана) позволило смоделировать фильтрационную функцию почки и использовать метод, названный гемофильтрацией, для лечения больных с ТПН. Понятием «гемофильтрация» обозначают процесс ультрафильтрации жидкой части крови под влиянием гидростатического давления через полупроницаемую мембрану с полным или частичным возмещением ультрафильтрата раствором Рингера. 

Для ультрафильтрации обычно используются высокогерметичные гемодиализаторы со специальными мембранами, обладающими повышенной проницаемостью, трансмембранный потенциал достигает во время процедуры 500 мм рт. ст.; скорость образования ультрафильтрата колеблется от 70 до 80 мл/мин; за 4—5 ч гемофильтрации выводится и замещается 18—20 л жидкости. Во время гемофильтрации клиренс мочевины и инулина равняется в среднем 60 мл/мин, электролитный состав плазмы практически не изменяется, за исключением некоторого повышения содержания кальция и уменьшении хлора и фосфора; в ультрафильтрате обнаруживается большое количество «средних» молекул, а их концентрации в сыворотке снижаются. 

С ультрафильтратом теряются белок (до 10 г за процедуру), аминокислоты (6,5 г), некоторые гормоны (тестостерон, гастрин, паратгормон, гастроинтестинальный пептид, соматомидин В), однако уровень этих гормонов в плазме остается неизменным, свидетельствуя о значительных секреторных возможностях желез, продуцирующих эти гормоны. 

По данным В. Quellhorst и соавт. (1979), у больных даже с рефрактерной к гемодиализу гипертонией в течение 1—7 мес гемофильтрации происходят снижение АРП и нормализация артериального давления, хотя внеклеточный объем существенно не изменяется. 

Таким образом, дегидратация во время гемофильтрации достигается удалением не внеклеточной, а внутриклеточной жидкости. У больных с ХПН, длительно лечившихся гемофильтрацией, повышен в крови по сравнению с периодом лечения гемодиализом средний уровень мочевины, креатинина, мочевой кислоты. Учитывая недостаточное выведение во время гемофильтрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других низкомолекулярных веществ, гемофильтрацию обычно сочетают с гемодиализом, проводя в первый час процедуры гемофильтрацию, что позволяет избавиться от гипергидратации и элиминировать «средние» молекулы, а в последующие 3 ч — гемодиализ для удаления низкомолекулярных субстанций. 

Гемоперфузия

Гемоперфузия — метод, основанный на удалении из крови различных токсических веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем. Во время гемоперфузии при скорости кровотока 200—300 мл/мин мочевина практически не выводится, клиренс креатинина колеблется от 104 до 135 мл/мин, содержание «средних молекул» снижается на 15—50%. Клиренс веществ заметно падает через 2 ч после начала перфузии. 


Гемодиализ эффективнее гемоперфузии в выведении фенолов, гуанидина и миоинозитола; К, Na, Cl, Р, Н2О и Н+ во время гемоперфузии практически не выводятся. 

Осложнениями гемоперфузии являются тромбоцитопения, эмболия частичками угля, абсорбция факторов свертывания крови, большой остаточный объем крови в колонке.

Описаны случаи длительного лечения больных с ТПН гемоперфузией, однако чаще она применяется в сочетании с гемодиализом [Левицкий Э. Р. и др., 1977]. Сочетанное применение гемодиализа и гемоперфузии эффективнее каждой из этих процедур в отдельности в выведении «средних» молекул и уратов [Winchester J., 1977]. 

В последнее время предложены устройства, позволяющие проводить гемоперфузию и гемодиализы одновременно. Так, устройство, сконструированное Н. Gurland и соавт. (1979), содержит два слоя; первый из них образован купрофаном, а второй состоит из активированного угля, сорбированного на целлюлозе. Устройство оказалось особенно эффективным в элиминации «средних» молекул.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология