Диагностика и лечение закрытых повреждений мочеиспускательного канала

20 Августа в 11:14 1021 0


Диагностика повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не вызывает затруднений. От характера и степени повреждения уретры, зависит выбор и объем лечения. 

При пальцевом ректальном исследовании выявляются припухлость парапростатической клетчатки, нечеткость контуров предстательной железы и выраженная болезненность при пальпации этой области. Выделение крови из наружного отверстия уретры после этого исследования характерно для повреждения в простатическом отделе уретры. 

Основным методом диагностики повреждений уретры является ретроградная уретрография, выявляющая затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 1). Размеры и расположение затека позволяют судить о степени, обширности и локализации повреждения. 

Уретрограмма. Повреждение уретры. Затекание рентгеноконтрастного вещества из уретры в парауретральные ткани
Рис. 1. Уретрограмма. Повреждение уретры. Затекание рентгеноконтрастного вещества из уретры в парауретральные ткани

Введение катетера в уретру при подозрении на ее травму не показано по ряду причин. Во-первых, диагностической информации эта манипуляция не несет, а во-вторых, в условиях травмы и формирующейся урогематомы вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений значительно возрастает. Более того, продвижение катетера по уретре чревато дополнительным ее повреждением. 

Лечебная тактика травматических повреждений уретры зависит от характера повреждения, особенно в сочетании с повреждением костей тазового кольца. В этом случае возникает необходимость в проведении дополнительных мероприятий по лечению переломов таза и профилактике осложнений, связанных с ними. 

При закрытии неполных разрывов уретры возможно проведение консервативного лечения, которое заключается в соблюдении постельного режима, локальной гипотермии промежности, антибактериальной терапии и в случае нарушения мочеиспускания — дренировании мочевого пузыря постоянным уретральным катетером. 

Лечение проникающих разрывов мочеиспускательного канала заключается в обязательном дренировании мочевого пузыря путем троакарной цистостомии, капиллярной пункции мочевого пузыря или эпицистостомии. Парауретральную гематому, урогематому промежности вскрывают и дренируют по общехирургическим принципам. 

Наиболее тяжелыми являются разрывы мочеиспускательного канала в сочетании с повреждениями костей и прямой кишки, сопровождающиеся травматическим шоком, обширной тазовой гематомой. Лечебные мероприятия начинаются с противошокового лечения, дренирования мочевого пузыря, дренирования обширных гематом и мочевых затеков. Внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия создает условия, препятствующие развитию флегмоны таза и уросепсиса. 


Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случаях проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей. 

В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока в результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6 ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом, производится иссечение поврежденных тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезков конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала с большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретральной гематомы (урогематомы). 

У детей при диагностировании тяжелого шока, перелома костей таза с их смещением, обширной урогематоме после выполнения противошоковых мероприятий целесообразно ограничиться наложением эпицистостомы, дренированием урогематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывается на 3—6 мес. При небольшом расхождении концов мочеиспускательного канала, небольших по размеру гематомах и мочевых затеках возможно наложение первичного шва. У детей дошкольного возраста при высоком повреждении уретры целесообразно использовать передний доступ с рассечением лобкового симфиза. 

В тех случаях, когда вследствие тяжелого состояния больного или иных причин невозможно выполнение даже высокого сечения мочевого пузыря, для дренирования мочевого пузыря может быть применена капиллярная пункция (рис. 2) или троакарная цистостомия.

Капиллярная (троакарная) пункция мочевого пузыря
Рис. 2. Капиллярная (троакарная) пункция мочевого пузыря

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология