Бактериемический (эндотоксический) шок

06 Августа в 12:38 6001 0


Бактериемический (эндотоксический) шок у урологических больных является одним из наиболее тяжелых осложнений воспалительных заболеваний и сопровождается высокой летальностью (30—70%). Вызывается он эндотоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Бактериемический шок — проявление или следствие обострения уросепсиса. 

Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно-сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). 

Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются высокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и наличие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка. 

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благоприятные условия для проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привести к высвобождению значительного количества эндотоксина, обусловливающего шок. Поэтому противовоспалительную терапию назначают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У некоторых больных бактериемический шок развивается после инструментальных урологических обследований и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в результате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускательного канала. 

Патогенез бактериемического шока достаточно сложен. Момент поступления бактерий и их токсинов в общий кровоток характеризуется лихорадкой с потрясающим ознобом. Самым существенным моментом патогенеза бактериемического шока является периферический сосудистый коллапс вследствие прямого токсического влияния эндотоксина на сосудистую стенку. Это ведет к депонированию крови на периферии, снижению объема циркулирующей крови. Уменьшается объем крови, возвращаемый в правый желудочек, возникает расстройство кровообращения со снижением артериального давления. 

Другой важной причиной артериальной гипотензии является быстрое уменьшение выработки катехоламинов надпочечниками вследствие острой надпочечниковой недостаточности из-за эндотоксемии. Эндотоксемия является причиной поражения и нервной системы, что также сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Чрезвычайно характерно выраженное нарушение микроциркуляции крови с гипоксией тканей, внутрисосудистой коагуляцией. 

Однако, кроме нарушений кровообращения, при бактериемическом шоке имеются расстройства дыхания и газообмена, коагуляционных механизмов, функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. 

В клинической картине бактериемического шока различают три стадии: раннюю, или продромальную, развитого шока и необратимую. 

Тяжесть течения бактериемического шока зависит от количества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени снижения детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефритом, так как развивается он на фоне уже сниженной функции почек. У этих больных очень рано наступает анурия. 


К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства. Выявление бактериемии является важным фактором подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее — с помощью фазово-контрастной микроскопии, нежели бактериологически. 

Стадия развитого бактериологического шока, или шока «в ходу», характеризуется низким артериальным давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. 

В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно-легочной недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже). 

Лечение

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам

1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек: внутривенно фторхинолоны (пефлацин, ципрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки), внутримышечно амикацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки), цефалоспорины (по 1 г 4—6 раз в сутки); 

2) для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства (гидрокортизон или преднизолон по 1000—2500 мг в сутки), которые усиливают действие вазопрессорных средств, низкомолекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 

3) назначают антигистаминные препараты (дипразин, пипольфен) по 0,025 г 2—3 раза в сутки внутрь, по 1—2 мл 2,5% раствора внутримышечно, 5—10 мл 0,5% раствора или 2 мл 2,5% раствора внутривенно, димедрол по 0,03—0,05 г 1—3 раза в сутки внутрь, по 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно, супрастин по 0,025 г 2—3 раза в сутки внутрь, по 1-2 мл 2% раствора внутримышечно или внутривенно; гепарин (по 5000 ЕД 3-4 раза в сутки) и другие антикоагулянты; 

4) проводят оксигенотерапию.

Таким образом, самыми существенными моментами лечения бактериемического шока являются: 
1) восполнение объема циркулирующей крови (инфузионная терапия); 
2) заместительная гормональная терапия. 

Необходимым условием благополучного исхода бактериемического шока является восстановление оттока мочи путем катетеризации почечной лоханки одновременно с началом лекарственной терапии, а при наличии непреодолимого препятствия для катетера — путем нефро- или пиелостомии тотчас по выведении больного из шока (предпочтительнее чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем). После стабилизации гемодинамических показателей и восстановления оттока мочи для быстрой элиминации бактерий и их токсинов можно применять один из методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология