Апостематозный пиелонефрит

06 Августа в 12:01 4805 0


Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки. 

В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 1), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1—3 мм, расположенные одиночно или группами. 

Апостематозный пиелонефрит. а - внешний вид почки, б - почка на разрезе
Рис. 1. Апостематозный пиелонефрит. а - внешний вид почки, б - почка на разрезе

Симптоматика и клиническое течение

Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура тела (до 39—40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными, быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба, температура тела снижается до нормальных и субнормальных цифр, возникает обильное потоотделение, уменьшаются боли в поясничной области и количество мочи. 

Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло за счет лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может возникнуть даже спустя 2—3 сут с момента развития , острого пиелонефрита. 

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень часто отмечается резкая боль в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может и отсутствовать. Высокая степень бактериурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15-20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозном пиелонефрите в основном поражается кора почки. 

Диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиологические и ультразвуковые методы исследования. 

На обзорной рентгенограмме часто отсутствует контур поясничной мышцы на стороне заболевания, видны увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидронефроз при камне мочеточника и т.п.). 


Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции пораженной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефритом выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонефрита. 

Дифференциальная диагностика

При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39—40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, резкая болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозный пиелонефрит от других острых воспалительных заболеваний. 

Лечение

При выявлении апостематозного пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство: ревизия и декапсуляция почки. Если апостематозный пиелонефрит является осложнением острого вторичного пиелонефрита, производят дренирование почки (нефро- или пиелостомия). 

В послеоперационном периоде в связи с гнойной интоксикацией и угнетением функции почек назначают внутривенно 500 мл 20% раствора глюкозы (с 25 ЕД инсулина), 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл гемодеза, до 200 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл пиридоксина (витамин В6), до 500 мг кислоты аскорбиновой (витамин С). 0,1—1 мл 0,06% раствора коргликона, 50 мл маннитола 15%, 20—60 мг фуросемида (лазикс), 250 мл нативной плазмы, 100 мл неокомпенсана, 250 мл свежецитратной крови. Для коррекции кислотно-основного состояния под контролем его определения переливают 40—50 из 4—8% раствора натрия гидрокарбоната. При выраженной гнойной интоксикации применяют экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию. 

У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интоксикации, значительном поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралатеральной почке иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения жизни больного. Однако при возможности применения в ближайшем послеоперационном периоде методов экстракорпоральной детоксикации можно по показаниям выполнить и органосохраняющую операцию. 

Прогноз

При апостематозном пиелонефрите прогноз серьезный из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5—10%, и последующего развития хронического пиелонефрита, нередко заканчивающегося сморщиванием почки и возникновением нефрогенной артериальной гипертензии.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология