Анальгетическая нефропатия

01 Октября в 8:51 1996 0


Особой разновидностью хронического интерстициального нефрита является анальгетическая нефропатия. В 1953 г. Н. Zollinger и О. Spuhler впервые указали на возможность развития поражения почек вследствие злоупотребления фенацетином. В последующие годы сообщения об анальгетической нефропатии появились в Скандинавии [Bengtsson М., 1962; Harvold В., 1963], Австралии [Dawborn J. et al., 1966; Kincaid-Smith P., 1967], Канаде [Gault М., 1975]. В 1965 г. F. Gloor опубликовал данные, свидетельствующие о росте заболеваемости хроническим интерстициальным нефритом в Швейцарии: с 2,7% случаев в 1938 г. до 57% в 1962 г. Это совпало со значительным увеличением общего потребления фенацетина в Швейцарии. 

Анальгетическая нефропатия, по данным вскрытий, колеблется во всем мире от 0,1 до 4%, причем наибольшее распространение она получила в Австралии — от 3,6 до 20% [Nanrа R. et al., 1978]. Пациенты, страдающие анальгетической нефропатией, составляют 3,1% от всех больных, находящихся на лечении гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, в Европе и 20% в Австралии. 

Веским аргументом в пользу причинного соотношения между потреблением анальгетиков и поражением почек является значительное уменьшение смертности от анальгетической нефропатии в Дании и Швеции, где свободная продажа фенацетина была запрещена 15 лет назад. В Швейцарии, где фенацетин продается широко, смертность от анальгетической нефропатии за последние годы не изменилась [Gloor F., 1978]. 

Представляют интерес эпидемиологические исследования, проведенные U. Dubach и соавт. (1978) в Швейцарии. Авторы обследовали 13 000 здоровых женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Исследовали у них мочу на присутствие основного метаболита фенацетина — N-ацетил-р-аминофенола, У 623 женщин выявлена положительная реакция мочи на этот метаболит. 677 женщин составили контрольную группу, 46% в обследуемой группе и 4% в контрольной принимали 250 мг фенацетина ежедневно. За 7 лет наблюдения в обследуемой группе у 3% женщин выявлено снижение относительной плотности мочи и у 2% — повышение креатинина сыворотки. 

Патологическая анатомия

Макро- и микроскопически обнаруживают картину хронического интерстициального нефрита, а также некроз сосочков почки. При исследовании биоптатов почки с помощью световой и электронной микроскопии отмечаются ранние изменения БМ петель Генле, клубочков и основной субстанции почечных сосочков. Имеется гиалинизация мельчайших сосудов уротелия, мукозы мочевых путей и медуллярного вещества почки. На вскрытии у таких больных обнаруживают отложения коричнево-золотого пигмента, похожего на липофусцин, в почках, печени, сердце, мозге, коже, хрящах. 

По мнению F. Gloor и соавт. (1978), специфическими анатомическими признаками анальгетической нефропатии являются коричневая пигментация сосочков, мукозы уроренального тракта и микроангиопатия его. Считают, что коричнево-черный цвет сосочков и коричневая моча у злоупотребляющих анальгетиками связана с выделением 3-амино-7-этоксифеназана — конечного продукта распада фенацетина. В стадии выраженных признаков болезни отмечается вовлечение в патологический процесс клубочков. Выявляются фиброз кортикального слоя, гиалинизация значительного числа клубочков, особенно в подкапсулярной зоне. При исследовании биоптатов почки у 23 больных анальгетической нефропатией К. Nanra и соавт. (1978) у 16 отметили различные гломерулярные изменения. 

Патогенез

До настоящего времени не имеется ясной концепции механизма повреждения почек при злоупотреблении анальгетиками. Многие теории, привлеченные для объяснения патогенеза анальгетической нефропатии, не подтверждены на сегодняшний день неопровержимыми фактами. Однако большинство исследователей [Maher J., 1976; Gloor F., 1978] считают преобладающим в патогенезе данной нефропатии прямое токсическое действие лекарств. Подтверждением этой концепции является тот факт, что тяжелые повреждения внутренних отделов мозгового вещества и сосочков почки развиваются именно в тех участках, где моча должна достигнуть своей наивысшей концентрации. 


Возможно, что некоторые продукты метаболизма, образующиеся в результате приема больших доз анальгетических средств, концентрируются в этих отделах и повреждают интерстициальную ткань. Уменьшение медуллярного кровотока под влиянием анальгетиков в эксперименте отметил Е. Molland (1978). Он связывает ишемию почки с ингибицией простагландинов данными лекарственными средствами. Считается, что анальгетические средства могут вызывать нарушения окислительных процессов в клеточных мембранах, приводящих к дефициту многих ферментов, чем и объясняются канальцевые повреждения. Иммунологических нарушений при данной нефропатии пока не найдено. 

Клиническая картина

Клиника анальгетической нефропатии характеризуется признаками тубуломедуллярной дисфункции. У больных отмечаются никтурия, полиурия, судороги. У 15—70% выявляется гипертония, причем у 6,9% она носит злокачественный характер [R. Nanra et al., 1978]. Мочевой синдром характеризуется снижением относительной плотности мочи, протеинурией, гематурией. У 70% больных отмечается абактериальная пиурия. Нарастание протеинурии является плохим прогностическим признаком и коррелирует с уменьшением КФ. По мере прогрессирования болезни постепенно развивается клиническая картина ХПН. 

Анальгетическая нефропатия часто осложняется инфекцией мочевых путей, мочекаменной болезнью, нефрокальцинозом, костными изменениями. Одним из грозных осложнений данной нефропатии является карцинома мочевого тракта, которая может развиться у больных спустя много лет после прекращения приема анальгетиков. Впервые на это было указано В. Hultengren и соавт. в 1965 г. F, Gloor и соавт. (1978) выявили опухоль лоханки у 5 из 60 больных анальгетической нефропатией, что составляет 8%, U. Bengtsson и соавт. (1978) в эксперименте на животных, длительно получавших фенацетин, установили большую частоту гиперплазии эпителия лоханки и мочевого пузыря. Фенацетин является ароматическим амидом, близко стоящим к карциногенным аминам. 

Из внепочечных проявлений анальгетического синдрома исследователи указывают на пептическую язву желудка, гепатоцеллюлярную желтуху, анемию, психастению, спленомегалию, пигментацию кожи. 

Диагноз анальгетической нефропатии базируется на анамнестических данных (злоупотребление анальгетиками) и клинико-лабораторных признаках папиллярного некроза, подтверждаемого также рентгенологически (кольцевидные тени в области сводов чашечки и сосочков, неправильное расширение, изъеденность сосочков и малых чашечек). 

Лечение заключается в полном отказе от употребления анальгетиков. Примерно у 1/4 больных отмечено улучшение функции почек после исключения этих препаратов. Лечение гипертонии, инфекции мочевых путей, борьба с ацидозом и электролитными нарушениями могут приостановить прогрессирование почечной недостаточности.

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология